近日，网络上对2013年版交通法扣分新规则的讨论比日本大选还要热，闯红灯6分、不避让校车6分、故意遮挡牌照12分、酒后驾车12分……人们评价说“够狠”。
医疗界也有“狠招”。近日，北京市朝阳区医保服务管理制度实行扣分制，医生将像驾驶员一样，每年个人总分为12分，出现违规行为将被扣分。具体规定是，以年度累计，每年清零一次。若累计扣分达12分，给予医生黄牌警告一次（黄牌警告无限期累计并记入医保服务医师诚信档案），并暂停其在朝阳区定点医疗机构医保服务资格6个月，期间该医生所涉及的医保费用医保中心不予支付。黄牌警告两次，将暂停该医师在朝阳区定点医疗机构2年医保服务资格，期间所涉及的医保费用不予支付；黄牌警告三次，将永久取消该医师在朝阳区定点医疗机构医保服务资格。
医保基金
为难了谁？
年终将至，北京某三甲医院骨科曹主任颇为烦恼。医院早在年初就“领取”了医保基金的额度指标，指标与科室考核挂钩，年底一旦超出，不仅作为科室负责人的自己会被院方约谈，而且整个科室的年终奖金都将无望，甚至会影响科室明年的额度。眼看就要超标，科室里的医生受医保限额压力的影响，不约而同地减少了开药量、推诿重症患者……虽然明知此种方式并不可取，但曹主任却无力改变现状。
无独有偶，曹主任的种种忧虑有人感同身受并将其公布在微博上：北京很多医院的医保额度用完了，想用医保看病的患者要遭殃了，如何解决？在医院医保额度用完的情况下，医生无法给医保患者治疗，要么患者全自费，要么医生自掏腰包负担患者的医疗费用。
虽然北京市人力社保局表示，患者合理就医不会受到任何影响，如碰到被推诿的情况可向医保部门进行投诉，但并不能解决实际问题。
医保基金额度何以超标？
记者了解到，在北京公立医院改革试点方案中，曾提出要建立医保资金总额预付制。按照该制度，医保基金会以每年医院上一年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，以确定每家医院的医保定额年度指标。超过年度定额的费用，由医保基金和医院按比例分担。这也就解释了为什么会有“医保患者要遭殃”的说法。医院如何才能少分担甚至不分担这部分超额费用？答案显而易见，不接诊医保患者，或者多开自费药物，就是其中常见的解救之法！
对此，中山大学附属第六医院谢汝石教授表示：“医保基金给到医院后，超出即由医院分担，医院如何能够承担？尤其是大医院，每日接诊的患者数量巨大，怎么可能不超出医保基金额度？只有级别较低的医院、专科不强的医院，才可能不会超出医保额度。当前医保基金定额预付的方式，并不利于大医院的发展。”
而兰州大学第一医院副院长余勤表示，医院必然希望可支配的医保基金额度越高越好，但医保中心从全局出发、大局考虑，则是盼望着每家医院都获得更低的额度，如此医保的覆盖面才能更广、受惠者才能更多。“从各自的身份地位考虑，这种想法可以理解。所以，尽管当前大医院的医保基金额度严重不够，也不能一味地认为目前的分配方式不合理。我们只能期待在医改的进程中，分配方式愈来愈符合现状。”余勤感叹道。
记者在调查中还发现了另一种现象，有些医院的医保基金超额部分并非是医院与医保中心按比例分担，而是“自负盈亏”。网名为“手术刀”的李医生所在医院即是没有固定的医保基金额度，但也面临着合理控制的问题。他为记者举例解释为何会有推诿患者的现象：依当地规定，医保患者人均可报销额度假设为5000元。一例人工全髋置换术费用约4万元，关节报销8000~10000元，其它药物按比例报销，大概能报销近2万元，最终这名患者超额1~1.5万元。如果医保患者仅患小病，如甲沟炎，费用大概只需4000元，比起平均额度能结余1000元。医院“自负盈亏”，如何才能达到平衡利益？最好的办法就是连续收治15名甲沟炎患者，便可以平衡那例全髋患者报销的数额。
不难想像，不管是平时还是年底，医生一定更喜欢甲沟炎患者，因为能为医院创收。这就是为何每到年底总有医院、医生多用自费药物、推诿重症患者。
医保基金院内再分配合理吗？
多家医院在拿到医保基金后，对于医保基金的管控方法通常是按照各个科室的特点，将这个额度分解到每个科室，即以切蛋糕的方式将医院拿到的医保基金分发到各个科室。有些科室又逐级分发到每名医生头上。曹主任介绍说，“额度指标与科室考核挂钩”，年底一旦超出，不仅科室负责人会被院方约谈，而且整个科室的年终奖金都将无望，甚至会影响科室明年的额度。
对此种分配方式，北京大学第三医院医保办主任胡牧表示并不科学。他说：“医院给每个科室预先分配额度，这种事情当然可以计划着来做。可患者的病情瞬息万变，每个科室怎么可能使用的额度一定与计划的结果相吻合！”他讲到，“医保基金相关事宜在之前只有卫生部负责管理，现在却是人力资源社会保障部、民政部、财政部、发改委等多个部委参与其中。不客气地讲，这种管理局面非常混乱，也使得医院做决策受到了诸多限制。各种原因导致医保基金在各大医院并不能及时到账，医院怎么办？医院只能找其他渠道解决难处，最常见的便是‘你欠我，我就欠别人’，从某种程度讲，药品公司就是最终买单者！”
在医院将医保基金分发到科室时，额度指标与科室考核挂钩，科室主任和科室的普通医生都是利益相关方，面对超额压力，不可能“无动于衷”，为医保基金不超额度“做些事情”就不难理解了。
但这种由科室主任决定分配使用的方式是否合理呢？谢汝石评价：“科主任能合理分配医保基金？很难！给谁？给多少？如何考量？去年A医生诊治患者较少，使用的医保基金额度也较低，今年，谁能保证A医生的门诊量与去年完全相同？所以，科室主任分配的方式不甚合理。”
医保基金合理再规划
当前，保基本、强基层是改善目前大医院看病难、看病贵的关键，基层的强大能有效减少大医院患者数量，而大医院接诊量的降低，有助于医保基金的合理规划与使用。谢汝石对此表示赞同，他认为这是解决医保基金超额问题的根本。
单病种付费模式也是一条积极的探索之路。胡牧表示，“这种付费方式不会让医院产生‘超额’烦恼。单病种付费明确规定某一种疾病该花多少钱，既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目、分解项目，又能防止医院小病大治，而且操作十分简便。”
北京友谊医院骨科郭艾教授也讲述了自己作为科室管理者的经验。由于友谊医院在得到总额预付制下的医保基金后，并没有分发到科室。而是通过归总之前改革获得的一些数据，计算出了在使用医保基金时采取的“次均费用”标准。
什么是次均费用？以友谊医院骨科门诊为例，假定经过测定，患者每人次平均费用为340元，但全市骨科患者次均费用仅为310元，这种情况下，友谊医院的政策就要求医生在门诊时对次均费用提起注意。如果患者最终次均费用低于全市平均标准310元，为最理性的状态，医院会针对具体情况奖励医生；如果高于310元的标准，而又低于友谊医院的340元标准，医院会给予医生一些提醒；如果高于友谊医院340元的标准，那医生就会面对一些相应的惩罚措施。
郭艾认为，科室管理者通过汇总医生开具的检查、科室药物使用情况，能清晰地发现一些非必须的检查项目或药物，砍掉它们，便可以有效降低次均费用。另外，压缩患者的住院日，也能降低费用。
不过有时迫于医保次均费用的压力，医生也会无奈地打一些擦边球。以骨科为例，假定目前患者可用次均费用3万，但有些大手术一次性完成约需8万，那么此时医生可能就会选择两次完成。“相较一次超标5万元，两次各超标1万元，会让医生感觉压力小很多。”郭艾坦言。
至于北京市朝阳区的探索，谢汝石称其具有开创性：“医院规范使用医保基金，医生的行为应该首先被评价，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用。当然，医保的相关政策还需持续不断改革，向着合理化的方向逐步迈进。”
