上海交通大学医学院附属新华医院呼吸科教授 罗 勇
肿瘤筛查是不是有益无害？诊疗常规真的是医疗“圣经”？临床指南是否采用的是最佳临床证据？临床实践的取与舍困扰着每一位医生。本文作者在医学文献中搜寻，力求用数据说话，用事实证明。他同时提醒同行对待临床中的热点问题要多些前瞻性眼光，善于辩证思考。
肿瘤筛查→医疗干预越早越安全？
有些数据实在令人震惊，如果不是发表在《新英格兰医学杂志》上，真的不敢相信。美国作为世界上医疗最为发达的国家，有研究者推测其乳腺癌的误诊率高达31%，30年来可能有130万女性被误诊为乳腺癌，始作俑者竟是肿瘤筛查的普及。
Woloshin S等作者在该杂志上指出，近一个世纪以来，人们越来越坚信肿瘤筛查是一项既简单又安全，能早期发现肿瘤并及时进行治疗，从而延长患者生命的有效办法。然而，证据显示，肿瘤筛查可能会引起一系列不良事件。如一些假阳性和良性病灶引起不必要的恐慌，给“患者”做了不该做的治疗。应该避免让这项技术成为一场只讲利不谈弊的劝说运动。医生和患者都应知道肿瘤筛查的利与弊及其相关研究资料，最终决定是否进行肿瘤筛查。
一些先进的诊疗技术如果不加选择地应用，往往可能会制造问题、带来麻烦。我国有不少医生对美国等发达国家的医疗技术有一种莫名的崇拜和敬仰之情，某些医学专家制定的中国版诊疗指南完全是美国指南的编译版本。对此应提高警惕，毕竟每个国家有不同的国情，文化、宗教信仰、经济背景等各不相同，特别是我们脆弱的医患关系已然经不起打击了。
笔者对美国研究者勇于揭露事实真相的行为由衷敬佩。肿瘤早筛也好，疾病治疗也罢，对付疾病的医疗技术都是“双刃剑”，需要权衡利弊，尽量减少医疗风险。一味做正面宣传，会诱导过度医疗行为。对一些无症状且不影响寿命的患者，我们不应该总用医疗干预去打扰他们平静的生活。
诊疗常规→临床中也有“时装走秀”？
治疗效果的真伪需要时间去检验，真正的医疗“圣经”是经得起考验的，但是流失的岁月使其不再新颖。一些国际或国内专业学会权威在制定诊疗指南、规范或共识时，在新与真之间的选择中明显偏向了新。国际上有一些诊疗指南年年更新，临床医生应该注意新与真的甄别。其实，如果过快更新指南，犹如时装走秀，免不了会出现失误或不当之处。我们宁要滞后而真实的实践指南，也不要超前但论证并不充分的指南。
一些专业学会推荐或制定的某些诊疗指南或常规治疗在若干年后经常遭到淘汰，并非是因出现了更牛的诊疗措施将其取代，而仅是因为原本治疗方案本身就是忽悠。典型案例有多年来对稳定状态冠心病实施介入治疗、女性绝经后雌激素替代疗法等，这些曾被视为常规的治疗虽花费了数十亿美元，但结果却证实对患者毫无益处。
Prasad V等3位作者在《JAMA》（2012，307（1）：37~38）上发表文章指出，经对一本具有全球影响力的医学期刊上2009 年发表的大样本随机临床试验分析发现，45.7%（16/35）的研究结果对现有诊疗指南或常规提出质疑。许多已被建立起来的诊疗常规被推翻，出现大量互相矛盾的研究结果。这一现象除了增加患者医疗负担外，至少还有个负面结果：接受毫无益处治疗的患者承受着治疗本身带来的风险，如药物不良反应、手术并发症等；对互相矛盾的研究结果不能立即更改诊疗常规，这种争议至少持续数年，使人无所适从；医疗体系中的信任遭到破坏。
临床指南→有没有指南在滥竽充数？
各种临床诊疗指南数量庞大且更新频繁，最近关于某些早期筛查的临床指南的是与非更是闹得沸沸扬扬，把临床诊疗指南可信度的问题推到了风口浪尖。
Ransohoff D F等3位作者在《JAMA》（2013，309（2）：139~140）在论文中指出，有研究者随机评估了美国114个指南，发现这些指南与美国国家科学医学研究所制定的客观、科学、有效等指南的制定要求相差甚远。他们对这些指南能否作为指导最佳临床实践的基准提出了质疑。
要提高临床诊疗指南的可信度，在制定指南的过程中必须满足两个基本要求：第一，严格筛查、评估，总结现有的临床实践证据，对文献的质量和证据力度应予以充分评估。这个过程需要研究者具有良好的流行病学基础和大量的人力投入。第二，以循证医学为基础，推荐权衡利弊的最佳临床实践指南。在权衡利与弊时，应客观公正，制定指南的专家必须完全回避经济利益冲突、知识产权利益冲突，以确保指南没有主观因素所造成的偏倚。
由于临床研究的局限性、疾病的复杂性以及个体化等因素，目前世界上没有一部完美无缺的临床指南。如果指南的瑕疵是由于指南的制定者严重疏忽或有利益倾向所造成的，不仅损害了制定指南者的声誉，更大的问题是误导了临床实践，对医疗诚信也会造成潜在的负面影响。因此，指南出台后，每位医生心中要有基本的考量标准，用求索的眼光和验证的心态去应用它，而不是全盘照搬。
