本报记者 谭 嘉
心血管疾病介入支架滥用一直处在舆论的风口浪尖。最近又有媒体报道称心脏支架存在暴利，在利益的驱使下，患者被放置10多个支架的医疗“奇迹”屡屡出现。我国多支架介入治疗的现状究竟如何？记者对此进行了采访。
上报病例整体应用合理
2012年11月26日~12月14日，原卫生部医政司曾组织对全国10个省、市27家医院进行了质控督导，内容包括核实卫生部网站直报病例的准确性、医生的介入资质、资料管理、内部质控制度及介入治疗的病例质量。
“2012年，全国冠脉介入治疗38.8万例，患者平均植入支架1.5个，其中1名患者植入超过5个以上支架的比例极低，绝大多数多支架植入手术在适应证选择上是合理的。”专家工作组组长、北京大学第一医院心内科主任霍勇教授介绍，专家组对上报的1名患者置入支架数超过5个的情况进行了分析，其中92%的情况被认为是合理的，仅有少数病例在手术时机选择、适应证把握等方面存在不足。
首都医科大学附属北京安贞医院心内科吕树铮教授曾参与北京市心血管介入质控督导工作。他介绍，刚开始督导时，超过3个以上的多支架植入是督导的重点。但从实际情况看，多支架植入在适应证选择上基本合理，支架植入过多情况极少，“现在更关注的是单个支架植入是否合理”。
一次植入多个支架≠滥用
复杂冠心病患者常常不知道该选择外科搭桥手术还是内科多支架介入治疗。有专家认为，如果患者需要一次性放置3个以上的支架，就应首选搭桥手术。在媒体报道中，1名患者一次植入多个支架也常常被作为支架滥用的典型案例。
作为我国冠心病介入治疗的先行者，吕树铮说：“支架植入数量不是患者治疗方案选择的依据。”吕树铮指出，目前，世界各国的冠心病介入治疗临床指南中，都没有“一次性植入3个以上支架就该做搭桥手术”的推荐，欧美国家的医保报销制度也没有一次性植入3个以上支架不予报销的限制。
“选择搭桥手术还是一次性多支架介入，应根据患者病情、血管条件、身体其他脏器的具体情况进行决策。”吕树铮举例说，年龄在75岁以上、身体多脏器功能差的高龄患者，就难以耐受创伤较大的外科开胸搭桥手术，微创的介入治疗应是首选。同时，搭桥手术需要重建“血管桥”，作为“桥墩”的血管腔直径一般要求为1.5毫米~2毫米，如果患者存在血管弥漫性病变，血管过细，外科手术就难以实施。
在“桥体”选择上，一般采用乳内动脉，当患者存在多支病变需要“架多座桥”时，还需采用静脉血管。平时承受较低血压的静脉血管，嫁接到血压较高的冠状动脉上，很快就会发生退行性病变，研究显示，静脉桥的平均通畅时间为8年左右。“由于介入治疗的可重复性较好，一般建议年龄在60岁以下的患者采用多支架介入治疗。”吕树铮说。
另外，基于风险的考虑，临床选择有时表现为“介入多、搭桥少”。吕树铮解释说，由于冠心病的根源是动脉粥样硬化，无论是外科搭桥手术，还是介入治疗，都是治标不治本，两者的死亡率相同。当血管狭窄需要再次治疗时，介入治疗因其创伤小，选择的患者多；搭桥手术因二次开胸风险大，选择的患者少。
合理临床决策需更多支撑
专家指出，对于需要多支架介入治疗的患者，一次植入几个支架合适，需要医生根据患者病情进行个性化治疗。让医师的临床决策更科学、合理，还有待于从治疗理念、实践证据、质量控制等多个环节进一步完善。
吕树铮指出，血管狭窄率超过70%是目前介入治疗适应证选择的一项重要指标，但也有国外专家提出血管狭窄率超过50%就应该放置支架，新的治疗理念是否适用于我国患者，还缺乏中国证据。
按目前相关规定，对一次性植入3个以上支架的情况，需请心外科会诊。对此，吕树铮坦言，在实践操作中有难度，“我国现在有超过1000家医院开展介入治疗，其中800多家是没有心外科的二级医院”。
北京朝阳医院老年医学及心血管病专业副主任医师缪国斌对此有同感：“患者在进行冠脉造影后才能确定需要放几个支架，心外科医师不可能总守在导管室等着会诊，心内科也不能让患者先‘下台’，等会诊后再做介入。尤其对于危重患者更是如此，否则可能造成患者病情延误。”
“从我们科的情况看，3个以上支架植入的患者占介入治疗患者的比例相当少。”缪国斌介绍，对于需要植入多个支架的患者，科室有严格程序，不仅要使用专业量表进行评分，还要求有高年资副主任医师以上领衔的手术团队现场集体讨论决定。
面对患者普遍存在的医生为赚钱多放支架的担心，缪国斌认为，这不仅需要监管部门将严格监管落到实处，加强介入治疗质量控制，也需要医患有更多的交流沟通。“术前，医生应该告知多支架植入与搭桥手术各自的利弊，帮助患者及家属作出选择。”
也有业内专家表示，由于全国各地介入治疗水平参差不齐，医生对于适应证的理解不同，再加上经济利益驱使，过度治疗的现象仍有发生，包括多支架植入在内的介入治疗规范化之路仍任重道远，还需要加强介入医师的行业准入和技术规范培训，强化医疗质量监管。