今年10月初，俄罗斯卫生部长斯科沃尔左娃在全俄医疗媒体论坛上重申了“保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦所有政府和市政机构免费享受医疗服务”原则，引起了国内外舆论的高度关注。很多媒体单方面聚焦于俄罗斯医疗保障制度的低效率和供方激励不足等负面问题，将其视为医保制度安排一个“坏”样本。
而笔者认为，经历过两次重大改革后，当前的俄罗斯医疗制度绝非一无是处，很多制度设计及理念都可为他国医改提供有益的借鉴。
濒临破产的国家保障体系
俄罗斯医疗保障制度的起点是苏联时期的谢马什科体系。在这种体系下，医院设备、医护人员都由国家财政支持，不允许私人行医行为存在，而国民看病几乎不需要自己付费。
这种制度安排体现了计划经济对国民福利集中配置、统一安排的思想，是一种国家垄断性的医疗资源分配的制度模式—医疗服务供给和高度平均化的。
谢马什科体系的缺陷非常明显：对于需方的控制失衡，医疗费用快速上涨，存在严重的医疗资源浪费情况；受制于计划经济在资源配置上的天然无效性，医疗卫生服务，特别是药品和技术器材的供给短缺；医疗机构条块分割，服务可及性差。
上世纪80年代末，随着石油价格回落，以石油出口作为重要收入来源的苏联财政日益紧张，难以支持不断上涨的医疗服务费用，保障体系濒临破产。1988年，苏联政府曾在小范围试点医改，但因缺乏刚性预算约束而失败。
第一次改革：建立社会医疗保险制
苏联解体之后，俄罗斯开始在盖达尔领导下进行经济体制“休克性”改革，“休克疗法”的一个重要手段就是财政紧缩，尤其是紧缩庞大的社会福利开支。
1993年1月，俄罗斯正式实施了《联邦居民医疗保险法》，放弃了由财政预算支撑的国家医疗保障体系。此次改革主要包含以下内容：
一是建立了由多方共同筹资的强制性医疗保险基金(MHI)。医保基金的供款来源包括三部分：企业、联邦和地方财政。
二是建立“免费医疗供给包”(PPG)制度。这是基本保障线，福利包范围的内各项医疗服务免费提供。各个地方可以根据地方医保基金的收支和财政富余财力情况，在联邦福利包基础上进行扩展。
三是建立起医疗服务第三方支付机制。公共或私人医疗保险公司负责管理医保基金，由医保公司向医疗机构购买医疗服务。在没有建立起医保公司的地方，可以由地方强制医保基金会的分支机构直接管理。
四是建立了多层次的医疗保障体系，增强了制度的灵活性和稳定性。鼓励商业保险机构开发自愿医疗保险，包括药品报销、优质非公立机构医疗服务、高技术服务及免费医疗目录以外的服务。
“小步快跑”的二次改革
可以说，1993年进行的第一次改革是对俄罗斯医疗保障系统的彻底重塑，使现代意义上的社会医疗保险制度得以建立。
但由于分权过度，俄罗斯医疗保障呈现出“碎片化”的局面：各个地区医疗服务不均衡、保障水平长期停滞、用药保障不足等。
因此，自上个世纪90年代末，俄罗斯就开始了“小步快跑”式的第二轮医疗保障制度改革。
在第一轮改革中，绝大部分供款进入了地方基金，进入联邦基金的仅有0.2%。为此，俄罗斯联邦政府降低了医疗财政拨款中地方基金的比例，到2012年，用于医疗的财政拨款全部进入了联邦基金。
如此，联邦基金拥有更多的财力进行跨地区基金调盈补缺，能充分支持经济不发达、地方财政吃紧的边疆区。
同时，为了防止地方政府因医疗财政拨款减少而削减福利内容，政府在1998年批准了“免费医疗服务国家保障规划”，规定了政府年度所需履行的最低保障标准和服务内容。目前俄罗斯所提供的免费医疗供给包不仅包含了门诊诊疗，还包含住院医疗，并且包括了以恢复健康为目的的医疗康复活动。
作者：关博