顾 昕
在新的市场机制中，对于全民医保的推进，核心就是医保付费改革。目前，成本控制依然没有成为医疗机构积极主动的行为。从宏观统计上来看，医药费用快速上涨的势头并没有得到遏制，而全民医保辛辛苦苦筹集来的资金依然有很大一部分浪费于支付虚高的医药费用。究其原因，与人们对医药费用的“合理”水平的认识偏差有关。
“合理”水平不是“科研”的结果
很多人认定，医疗服务应该有一个能够通过“科学的”研究计算出来的客观、真实、合理的费用水平。秉承这种认识，在医保付费改革中，一般会出现两种情形：
其一，很多地方花费很多年的时间，耗费大量的科研经费，企图通过大量的调研和科学的计算得出各种“合理”的“打包付费”的标准。可是，“科学计算出来”的标准往往并不“合理”，于是争议多多。而且通常是“科学计算”赶不上“现实变化”。
其二，很多地方推出了不少新医保付费方式，但由于种种原因，医保人员整天忙于核查所谓的“实际费用”，探究其是否“合理”，但却达不到真正的效果。例如，以打包付费为核心特征的新医保付费模式常被称为“一口价”。然而，在医保付费改革的过程中，出现了一种极为怪异、但很多人见怪不怪的现象，即医保机构一边一口价，一边查明细，自己很累，医疗机构却还是老样子。
其实，医药费用的水平合理与否，是市场交易的结果而不是科学计算的结果。无论是一口价，还是数明细，其实都是价格制定的问题。付费者与收费者互相指责对方所设定或所期望的价格“不合理”，是非常搞笑的。所谓“合理”的价格，就是双方均可以接受的价格。因此，要找到双方都“认可”的付费标准，建立医保机构和医疗机构的谈判机制也就势在必行。
打包付费谈判的基础，应该是过去一段时间内的实际费用水平。很多地方的医保机构认为，过去与现在的“实际费用”中有很多“水分”，因此企图通过调研和“科学”分析来“挤干水分”，从而确定“合理”的费用标准（即“一口价”标准）。这种思路本身就是不切合实际的。试想：如果能在医疗费用账单中剔除不“合理的”部分，那么按项目付费就可以了，何必搞什么医保付费改革？
其实，要确定打包付费的标准，搜集一下过去若干年实际医药费用的平均数就可以了。很多地方的医保机构喜欢搞一些“科研项目”，自己计算出各种打包付费的标准，结果医疗机构都不认账。如果要提高医疗机构的认可度，最聪明的办法就是采用卫生系统对实际费用的统计数据。
核查“实际费用”劳而无功
除了打包付费的标准之外，各地在医保付费改革过程中普遍存在的问题是，医保机构在实施了“新”的支付方式之后，整天忙于核查“实际费用”是否“合理”。结果，医疗机构究竟是不是为参保者提供了应该提供的医疗服务，这一点反而不是医保稽核工作的重心。这种情况的出现，基本上都属于医保付费出现了变异和扭曲。
第一种扭曲是把“打包付费”搞成了“打包限价”，弄了很多天花板。例如，某省新农合很早以前就推出了所谓“按病种付费”，但其实是“按病种限价”，即医疗机构的实际费用如果低于限价标准，付费者就按照实际费用来支付。在这样的游戏规则下，医疗机构完全没有压低成本的积极性，因此“实际费用”总是尽量接近天花板。付费者心有不甘，于是整天稽查“实际费用”是不是“合理”，有没有“虚高”。
第二种扭曲是对医疗机构的超支设定了“补偿”的游戏规则，而依照这些游戏规则，医保机构对医疗机构的补偿，必须基于对实际费用“合理”与否的核查。例如，很多地方规定，在打包付费的情形（例如总额预付）下，医疗机构超支的部分，医保机构会根据三七开或四六开进行补偿。无论多少“开”，医保机构都不得不对超支金额进行核查，把“不合理”的部分剔除出去。其实，“打包付费”的原则就是超支完全应该由医疗机构自理。只要医保机构还给予补偿，不论百分比多少，稽查“实际费用”是否“实际”的工作必然占据医保机构的工作重心。
第三种扭曲是对医疗机构的结余设定了“奖励”的游戏规则，即规定结余的一个百分比可以用作医疗机构的奖金。不管百分比如何确定，医保机构也一定要把“合理”分母搞清楚，才能给出“合理”的分子。于是，一边一口价，一边查明细。事实上，既然采取了“打包付费”，完全可以采用“超支完全自理、结余完全归己”的简单规则，这样一来医保机构完全不必稽核“实际费用”。
当然，医保机构可以依然要求医疗机构将实际费用的明细呈交上来，但只是用于统计，以便为以后的费用标准调整提供依据。在医保付费改革的过程中，医保机构的工作重心应该放在核查医保机构是否为参保者提供了应该提供的服务上。例如，如果医疗机构出于各种动机或理由推诿病人，导致参保者在一段时间内在两个甚至多个医疗机构看病治病，那么医保机构完全可以通过电子核查系统筛出这样的案例，然后对除了最后一家医疗机构之外的其他医疗机构采取全额或部分拒付的措施。
（作者单位：北京大学政府管理学院）