原标题[多做增量改革 为改革驱动]
▲ 本报记者 张雨 武亚莉 杨萍 耿璐 陈惠
1月7日，2013年全国卫生工作会议召开，卫生部部长陈竺在报告中对2012年卫生工作做了回顾，并总结了在深化医改过程中所取得的进展。但同时，他也提到要如期实现卫生改革发展目标，依然面临很多问题和挑战，如居民日益增长的多层次多样化医疗卫生服务需求远未得到满足，看病难和看病贵没有根本解决，我国基本医疗卫生制度仍不健全。
陈竺强调，我们在医疗保障、医疗服务、公共安全、药品供应和监管体制方面仍然有许多任务要完成。如控制大型公立医院单体规模扩张；引导医疗机构主动控制费用，降低治疗成本；遏制慢性非传染性疾病快速上升的势头；依法依规管理所有医疗卫生机构等。
在此后的讨论会上，针对外界所关注的医患关系问题，陈竺还表示，正所谓保护患者利益也是在保护医务人员利益。因此，医疗机构要进行组织创新，尽快建立患者权益保护机构，维护患者的合法权益，建立良好的医患关系。
改革的力度在不断加大，无论是从已经实施的措施，还是从将要开展的行动来看，政府部门对医改的决心和信心也在不断增强，新的举措层出不穷。在全国卫生工作会议召开的前两天，中共中央政治局常委、国务院副总理李克强也指出，我们需要从改革那里增添动力，从创新机制体制方面去努力。并且要多做增量改革，使改革顺利有力地推进，这样才能得到更多人的支持，形成更广泛的共识。
改革已经进入深水区和攻坚期，医疗行业面临大考，其问题暴露得越多越好，这意味着改革是卓有成效并充满希望的。2013年将要实施的措施很多，我们从中选取了区域规划、取消“以药补医”、改革薪酬体制、基层人才培养四个方面做专题报道，与广大读者共同关注医改进展。
关键词：区域规划
扩张扩建 须与区域规划合拍
陈竺在全国卫生工作会议上着重提出，要做好区域卫生规划，合理确定各级各类医疗机构的数量和布局，严格控制大型公立医院建设标准、规模和设备配备，控制中心城区医疗资源增长，控制大型公立医院单体规模扩张，严禁公立医院举债建设。
大医院盲目扩张 易成恶性循环
这种提法无疑给各地忙于“房地产式”医疗机构当头一棒。那么为何各大医疗机构都如此热衷于扩大医院的规模呢？有些确是因为床位紧张，有些是为了提高效益，更有些是为了获取项目。对此河南省卫生厅厅长刘学周坦言，河南有些省级医院自身规模已经很大，但还是到处“圈地”，增加床位。甚至包括一些政府领导也认为，大医院床位供不应求，扩张是必要的。
对于这样一种集体扩张的现象，海南省卫生厅厅长白志勤感到担忧。解决看病难的问题，是要解决“千军万马奔协和”的问题。目前基本医疗保险已经达到基本全覆盖，但并没有达到根本的改善。归根结底，还是优质医疗资源配置不合理的问题。
大型公立医院如若继续扩张，其所带来的医疗风险、医疗质量的问题同样也是成正比的。更重要的是，医疗机构越大，人员的需求量也会增加，如此优质医疗资源便会更加集中，基层医疗机构便会更加无法生存，这便形成了一种恶性循环，更加不利于区域卫生的整体规划。白志勤就此谈到。
区域规划 首先明确需求量
针对于此，刘学周建议，卫生部能否可以制定一些标准，明确在某一区域内各级各类医疗机构的具体需求量，这种标准甚至可以精确到具体规模、床位数。
白志勤对此颇感认可，改革一定要着重区域规划问题，就如何规划要经过严格的论证，医疗机构资金的投入方向要着重强化基层的、边远地区的区域医疗中心，让他们尽快强大起来；相反的，大型医疗机构也应该利用柔性流动的方式来支持帮扶待完善的医疗机构。
另一方面，合理的区域卫生规划离不开民营医疗机构。按照中国卫生部门的规划，力争每年非公立医院机构床位数占比增加2～3个百分点，实现2015年占20％以上的目标。
对此白志勤表示，对于引导民营医疗机构发展目前最大的问题就是，政策都是好政策，但在实施层面却鲜有作为。如果继续如此“又想马儿跑，又想马儿不吃草”，目标是很难实现的，民营医疗机构不是慈善机构，没有道理承担政府责任。就此，国家层面应该做好顶层设计，将政策具体化，使其具有真正的可行性。
关键词：取消“以药补医”
后“以药补医”时代 如何补偿？
陈竺强调，积极推进公立医院改革，仍然要抓住取消“以药补医”机制关键环节，继续推进县级公立医院综合改革试点。
“以药补医”消融 医院收入结构改变
北京无疑是改革力度最大的城市之一。2012年7月1日，北京友谊医院率先试点实施医药分开，取消15%的药品加成政策，取消挂号费、诊疗费，收取医事服务费。此举切掉了医疗服务中的药品利润，提高了医疗服务费，体现了医生价值，“以药补医”开始消融。
此外，去年全国还有300家县级公立医院试点取消药品加成政策，医治“以药补医”顽症。四川省卫生厅医政处副处长蒋健介绍，四川省平武县自实行药品零加价销售起，仅一个月，三家试点公立医院药品让利18.55万元，就诊患者人均诊疗费用下降11.5%，门诊就医人次增加15.43%，住院患者同比上升9.49%，群众满意度与取消药品加成前相比上升1.6个百分点。
对于2013年的工作，陈竺指出，积极推动医疗技术服务价格调整，全面落实新的医疗服务项目规范，体现医务人员技术劳动价值。努力争取加大政府投入和医保补偿力度，为2015年底在90%的县级公立医院和全部公立医院改革试点城市取消以药补医机制奠定基础。
补偿机制到位 可探索二次议价
毫无疑问，根除公立医院“以药补医”，这项改革需要时间。最关键的是，取消药品加成后，医院收入结构发生了改变，医院通过什么方式得到资金补偿，维持生存？对此，辽宁省卫生厅厅长王大南建议，若有关部门切实放开药品招标的二次议价，把药品流通领域的“水分”转变为医院发展经费，进而提高医务人员收入水平，不失为一条探索之路。
中国社会科学院经济研究所朱恒鹏对此表示赞同。他总结了“二次议价”的两点好处：第一，短期内以药补医体制并不能全面取消，让医院合法透明的靠药赚钱，优化了社会资源的配置。第二，二次议价是一个暗扣变明扣的改变，此时医药代表这个行业就没有存在的必要，发给他们的工资，一部分让医生赚走，一部分“让利”给老百姓，降低医药费用。用经济学理论解释，即成本下降，供给曲线右移，最终均衡价格会下降。
朱恒鹏说，我们不能盲目指望医改后医疗费用会有明显下降。改革所起到的作用是减缓医药费上涨速度，同时，由于国家财政投入增多、社保支出部分增多，个人自付部分也可呈下降趋势。简而言之，公立医院改革的各种措施，包括取消“以药补医”，除了需要国家制度规划好，还需要切实可行的补偿机制的配套施行。
关键词：薪酬制度
薪酬改革 医生价值有望升高
国家统计局统计的一项数据表明，按国民经济分组划分的19大类行业中，卫生行业在岗职工的平均工资以40 232元的年收入排名第8位，比全国行业间平均工资36 539元仅高10%。相比于国外发达国家医生的高平均收入，我国医生的平均收入水平较低，同级别医生收入水平差别较大，因此，陈竺部长在今年工作会议上对改革人事分配制度，调动医务人员积极性，特别是对制定体现医疗卫生行业特点的薪酬制度作了明确指示，可谓“为广大医务工作者带来了政策上的福音，前途是光明的，但同时道路是曲折的。”复旦大学附属中山医院院长朱同玉评价道。
薪酬制度面临诸多问题
作为医院的管理者，朱同玉介绍了当下医务人员薪酬制度面临的诸多问题。比如在上海，医生上门诊疗每次只收15元，护士更是低至5元，医生在院看诊收入也差强人意，如此医务人员付出与收入的严重不匹配，再加之有些公立医院在事业单位改革后实行按工资总额预付制度，使得越来越多的医务人员对薪酬制度的合理性提出了质疑。
改革薪酬制度 还需政策细化
面对当前医务人员收入不足的问题，浙江省卫生厅厅长杨敬认为，单从大方向定方针，不从中央层面改革相关的人事制度，不从政策层面明确公立医院收入分配改革的具体细节，这项工作很难开展。就此，杨敬分享了浙江省县级医院改革的成功经验。那就是在取消药品加成之后，通过调整服务价格对医院进行补偿，提高服务费用。而随着医院收入结构的改变，医疗服务的价值也会进而受到越来越大的尊重，这是患者和医生的双赢。
另外，杨敬对于公立医院改革和事业单位的收入分配改革同时进行表示担忧，有的公立医院实行人员绩效工资改革后，设置了总额控制方针，这确实体现了分配的公平性，但如此的分配机制不利于调动医务人员，特别是不利于提高一线和高水平技术骨干的积极性。
制定收入标准 实行价格调整机制
朱同玉坦言，希望政府理顺价格体系，让医生价值有所体现。他建议，应该按技术难度、数量、风险度以及服务质量为收入制定标准，实行价格调整机制。除此之外，尝试“老人老办法，新人新办法”。给予新入职的医生自由执业的权利，将医院和医生的关系“铁打的营盘流水的兵”，医院只是为医生提供一个发挥其技能的场所。除此之外，还应解除高年资医生其工资总额预付的束缚，增加绩效所占工资比例，多劳多得。从而真正建立符合医务人员劳动价值的合理的分配制度。
针对有人提出的将增加政府对医院的补贴作为根本解决办法的方案，天津市卫生局局长王贺胜认为，政府对公立医院投入多少，是总量问题；如何投，是投入渠道、方式和方法问题，这需要政府明确的界定。由此可见，要想治标又治本，大方向的政策只是第一步，还需要有关部门对 “如何投”商讨具体的方案。
关键词：基层人才
吸引挽留医生 不能依赖盖楼买设备
“任何行业的发展，人才都是第一要素，医疗卫生事业的发展也必然以高素质的人才为基础。”卫生部副部长马晓伟在不同的场合特别强调过人才的重要性。诚然，高楼大厦、先进医疗设备无疑能为医疗机构增光添彩，但如果不能提升医生技能水平，卫生行业、医疗机构的发展只能成为无稽之谈，基层医疗机构更是如此。
今年全国卫生工作会议传来喜讯，下一步将通过多种渠道，为基层医疗卫生机构输入人才、留住人才。会议指出，将继续为中西部基层医疗卫生机构定向免费培养医学生，优化订单定向医学生培养方案外，较大幅度提高基层全科医生工资待遇、推动实施全科医生特岗计划、研究全科医生职称晋升优惠政策、扩展职业发展空间、并为乡村医生设立考试制度等。
基层人才匮乏仍是老问题
新医改以来，国家加大了在医疗行业的投入，尤其在强基层、保基本、建机制硬件方面投入很大，但卫生人才问题仍然凸现——总量资源不足、分布不均，基层卫生院人才严重匮乏、留不住人、村医队伍不稳等关键问题依旧严峻。中国社会科学院朱恒鹏在对20多个地区调研中发现，近几年各地卫生院通过财政支持要么盖新楼、重新装修，要么引入了新的医疗设备。但三年医疗效果评估显示，乡镇卫生院的服务能力并没有得到提升，本该在乡镇基层看病的百姓仍需挤进大医院，看病难、看病贵的问题仍未得到解决。究其原因在于，基层医疗机构缺乏优秀的医生。“于基层卫生院而言， 如何吸引与挽留好的医生比盖楼、进设备更关键。”朱恒鹏直言。
让基层人员享有大医院晋升待遇
此次会议，让安徽省卫生厅厅长高开焰看到了基层卫生发展的好契机，更为安徽已经开展相关前瞻性的工作暗自欣喜。长期以来，基层卫生人才大量流失已成不争的事实。由于工资与职称直接挂钩，职称的高低关系全科医生的切身利益。为稳定基层卫生人才，早在2004年，安徽省便制定了有关基层卫生高级人员晋升制度，允许在基层、社区、农村的医务人员享有与大医院一样的职称晋升待遇并出台了相关办法。此次会议对于全科医生职称晋升优惠政策的提出，将为全国的全科医生带来新年的春意。
而且，对于陈竺特别的强调“要设立国家级乡村医生考试制度，进一步提升乡村医生的职业尊严、职业保障和职业环境”，高开焰更是给予了高度赞誉，如此通过推动乡村医生向职业（助理）医师转化，开展乡村全科执业助理医师考试，更符合现实国情，也更有利于巩固农村医疗卫生人才。
医疗联合体带动基层卫生发展
此外，陈竺在2013年工作报告中指出，要通过探索医疗联合体框架，带动基层卫生机构医疗水平，提升优化现有资源。如，在大医院设立全科医学科，组织动员一批医生下基层做全科医学带头人等。辽宁省卫生厅厅长王大南也对此提出了设想，他设想通过上级医院对下级医院的管理介入，在全市范围内建立2～3个政府导向的以运营和管理为纽带的紧密型医院集团。具体的做法是：成立医疗集团，让大医院去托管和代管社区卫生服务中心，在技术下沉的同时实现管理下沉，以大医院的资源带动和帮助基层医院将有限医疗资源优化和放大。更重要的是，城市大医院医生要以排班制的形式到社区挂牌出诊，不仅起到全科医生的导诊分诊作用，也能把基层医院的诊疗水平真正带动起来。
建言献策
教育是解决基层人才匮乏的问题关键，学校应加大培养力度，为基层提供一批定向医学生。除此之外，应在学校调整专业设置，比如加设计算机医学、医事法学等综合性交叉专业，不仅为基层，也为大医院、公立医院等输入专业医学复合型人才。为改善学医人数多，成医人数少的就业难局面，缩短计算机、法律等方面的人才熟悉医学行业的时间，满足医疗行业对其他专业的需求，也让更多人才服务于广大人民群众。
辽宁正在着力治理反商业贿赂的问题，但现实是药品招标中，个人、企业的回扣仍然暗箱操作，防不胜防。因此，希望在路径解决方案上实现有效运作，真正解决问题。另外，县级一般有药监局的设立，但区级缺失，一旦区级出现问题进而追责，责任主体应是药监局，但事实上责任时常由区级卫生局承担，这与规定不符，责任方不明确仍是个问题。以上问题卫生部应同纪检部门共同商讨出合理的解决方法，分工合作，让职权明晰化。
——辽宁省卫生厅厅长王大南
卫生部需要加快设立卫生法的脚步，完善卫生法的具体条文，不仅在财政预算方面，在其他各方面都应有条款约束，让各项医疗工作能够有法可依。作为省会地方城市，哈尔滨市有很多下属医疗单位，权责复杂，有序地开展工作，需要法律规范为指导。这样也不会因卫生部门人员变动而使工作受到影响甚至遭受损失。
医改让广大群众尤其是农村居民广泛获益，但在公立医院改革中，预约门诊、简化服务流程等方面并没能解决老百姓看病难的问题，并且医院接诊的城镇流动患者仍然只能回当地进行医保报销，这仅仅因为卫生行业电子网络报销结算系统的缺失。因此，需尽快提高信息化水平，完善顶层设置，让百性的医药费及时结报，让百姓在公立医院看病的感受更好。
——哈尔滨市卫生局局长慕莹
