记者近日在广东省罗定市采访时了解到，基层综合医改中，乡镇卫生院实行收支两条线管理之后，原本应该吃喝不愁，但在实际操作中仍面临利益补偿渠道有待优化的困局。
人口流出地有编制不敢招满
去年年底，广东省罗定市罗平镇卫生院院长张正洪一咬牙，在卫生院编制外专门聘用了18人从事基本公共卫生服务。
“不聘用不行。以前在卫生院设点开展公卫服务，显得很被动。成立这支团队挨家挨户下乡做公卫，速度是慢了点，但工作却是实实在在的。”张正洪说。
“工作经费依靠基本公卫服务补助肯定是不够的，还要从医疗业务收入中挪一块过来补贴。”张正洪感到为难，这18个人的身份是“临时聘用”，工资就得由卫生院来发。面对每人每月2000元的工资、500元的下乡补助，“小本经营”的卫生院感到压力不小。
然而，要将这18人转正纳入编制，卫生院很为难。罗平镇卫生院核定的编制数为164个，现有编制内职工只有94人，缺编严重。“如果把这些编制都招满，卫生院就养不起了。”张正洪解释说，罗定市地处广东省西部的经济欠发达地区，对卫生院的补助主要来自广东省级财政。“然而省级财政不是按照核定的编制人数给予补助。从2007年起，广东省财政对经济欠发达地区按每万名常住人口配置10名医务人员，每人每年1.2万元标准给予补助。”罗平镇是人口流出地，据统计现有常住人口8.2万人，省级财政对罗平镇卫生院的补助为8×10×1.2万元，只能保证80人的补助。
“招聘18个人专职从事公卫工作之后，群众对公共卫生服务的满意度提高了。虽然卫生院的人员经费支出压力变大了，但我们也准备长期做下去。”张正洪表示，基本公卫服务做得好，反过来也促进医疗业务的增长，而医疗业务的收入可以补偿公卫服务的亏空。
“过账式”管理适合当地水土
据广东省卫生厅农村卫生管理处处长冯惠强介绍，该省乡镇卫生院收支两条线管理存在3种情况。第一种是完全意义上的收支两条线，政府核定绩效总额，卫生院每一笔开支都由财政严格审核，缺口由财政全额负担；第二种是不完全意义的收支两条线，缺口由财政补偿一部分；第三种是“过账式”的收支两条线，卫生院将收入交上去，经过财政账户再拨下来，地方财政很少补助。
在罗定市，实行的就是“过账式”的收支两条线。卫生院的大锅能下多少米，实际上还是得由卫生院自身的收入决定，院长手头紧，对医疗业务收入也就特别看重。
“第一种收支两条线模式将卫生院的绩效工资总额限定得太死，反而影响了医护人员的积极性。”冯惠强提到，“完全意义的收支两条线是上收易、下拨难、效率低，卫生院换个灯泡都要打报告。2011年，广东全省卫生院住院人次、门诊人次双下降；2012年上半年，住院人次继续下降，门诊人次稍有回升。这些经济欠发达地区的卫生院由于实行‘过账式’管理，反而因为院长在职工分配上有一定的自主权，调动人员积极性有抓手，因此在医疗业务上表现不错。”
人口流入地公卫经费缺口大
据了解，广东省乡镇卫生院的收入主要包括3部分：省级财政按编制给的补助、基本公卫服务补助和医疗业务收入。基本公卫服务补助已成为卫生院、社区卫生服务中心很重要的一个补偿渠道。然而，在实际执行过程中，这些基层医疗卫生机构却也面临着收支难以平衡的困扰。
其中一个因素，就是经费按何种标准下拨的问题。在罗定市附城社区卫生服务中心，实际服务常住人口10万人，但户籍在册人口只有6万余人，人口流入造成卫生院基本公卫服务经费的入不敷出。
据附城社区卫生服中心副主任唐永锋介绍，罗定市按照户籍人口数量向其下拨基本公卫服务经费，但在实际工作中却按照常住人口进行考核。“附城社区卫生服务中心辖区的外来的常住人口很多，单是现在就存在4万人的经费缺口。”
“哪样工作不花钱呢？比如纸质健康档案、印刷各种宣传材料，特别是65岁以上老年人每年进行一次体检，血常规化验检查的成本就突破人均25元的标准。这些都得免费做。”唐永锋说。 （记者 叶龙杰）
