与无制度保障时代的个人就医不同，医保制度及其管理的每一项新政，不仅影响参保者的就医，也影响医、药服务的提供。由于医药卫生体制改革并未到位以及医疗机构行政化管理、逐利性运行等惯性使然，目前，医保政策的正能量远没有发挥出来。虽然医、保、药都在改革（即“三改”），但仍协调不力。可以预期，如果医、保、药协力同心，改革成效必将事半功倍。“三改”如何协同？我认为，支付制度改革应是医、保、药综合改革的重要抓手，其可带动医、保、药改革同步协调开展。
支付制度改革包括支付标准、支付方式、支付途径、支付工具等改革。支付制度改革不仅是医疗保险领域的改革，还涉及医、药等相关领域的改革。
任何一个看似简单的支付方式，其背后都蕴藏着医疗服务质量和价格形成机制等众多需要改革的课题。有一种误区：只要医、保、药各自埋头搞改革，三者之间合理的互动机制便像打隧道似的必然会对接到一起。这不可能。医、保、药政策顶层设计再好，也必须彼此配合、协作调整，才能形成互动机制和合力。
与临床路径相结合
在推行总额预付方式后，对患者医疗服务的“短斤缺两”问题变得司空见惯，而且在医疗机构逐利性未加以纠正之前，这一问题会很突出。从管理上讲，加强医保监管虽然可以减少和遏止这种“短斤缺两”行为，但专业监管力量原本就不足，改为总额预付方式后，监管更显得力不从心。那么，能不能把费用支付与质量要求更紧密、更有效地结合起来，使支付的费用从一开始就有质量保证？嵌入完备临床路径的按病种支付方式就是将费用支付与质量保证相结合的一种有效方式。这种方式有别于只有结算定额没有治疗要求的所谓病种付费方式。这种方式价格明确，又有质量保证。
规范的临床路径就是保证医疗服务质量的有效措施。美国的DRGs（按疾病诊断分组）最初就是用于医疗服务评估而不是用于付费的，日本的DPC（疾病诊断分组）也是将美国的DRGs本地化，对疾病分组更细，诊疗服务更明确，并配上相应服务价格。所以，支付制度离不开疾病分组和病种诊疗规范，这是支付费用的基础，也是保证服务质量的前提。我国卫生部门近年来着力推进的病种临床路径规范化工作是医保按病种支付的基础，医保部门应当加以关注，在选择病种支付时应予支持，即使定额在初期稍高些也要支持。
当然，有完备临床路径的只能覆盖部分病种，不能包括所有医疗服务行为——即使在发达国家也做不到。对于复杂疾病和变异特例，可实行差别结算处理，也不排除按服务项目付费。不要盲目扩大病种支付的数量，应该在促进医院建立完备的临床路径上下功夫，确保每一个按病种结算的方式都有科学的临床路径。
与医院质量体系相结合
总额预付、按病种支付、按人头支付等方式不能以牺牲医疗服务质量为代价。预付方式对医疗服务行为的要求比按项目支付更高。预付方式权越重的，医疗行为自主选择权越大，医疗行为规范化程度也应该越高。谈判可以讲打包价，但不能因为便宜、价廉，医疗服务就不按规范走，就不保证服务质量。倘若医疗行为全凭医生良心而缺少制度机制约束的话，保证质量最终会成为一句空话。
随着总额预付方式的扩大，医院建立医疗质量保证体系的任务显得格外急迫。全面质量管理理论告诉我们，医疗服务质量取决于质量保证体系，取决于医疗服务行为规范化程度。因此，医疗服务行为规范化是医保购买的判定条件，也是支付方式改变的判定条件。有些医保人不问医疗服务行为，只问结算定额，似乎定额低就好，对医疗质量的保证则寄希望于事后他人的监管，而不是医疗机构自身质量保证体系的建设，这是糊涂认识。作为购买方，医保在支付时，要善于打好手中的基金配置这张牌，因为基金配置是有条件的，不合条件的一律不付，这是市场铁律！在买方面前，任何强势的医疗机构都应该顺应改革大趋势，全面提升医疗服务行为规范化水平，这与医改的要求毫无二致。
医疗服务行为规范化的重点是全面建立临床路径，要把建立病种临床路径作为规范化工作的突破口。同时，手术、检查、化验、护理等基础医疗行为也要提高规范化水平，以减少随意性。收费管理也要规范。
与协商谈判相结合
支付中存在的问题都与价格有关，价格背离价值就会使支付失去应有的准绳。因此，建立政府监管、市场调控的医疗服务价格形成新机制是当务之急。买卖双方谈判协商定价是建立这种新机制的重要体现，即支付是在价格确定之后，而价格要通过协商谈判来决定。可见，谈判是支付的前置，没有谈判就无法支付。但在基层实践中，医保与医、药谈判协商定价的新机制还很乏力。
谈判机制的真正有效形成，取决于医疗机构和经办机构这两个谈判主体是否回归到市场体制下的独立法人地位，取决于医疗机构和经办机构自身体制改革的深化程度。只要体制不改革，只要行政化依旧，谈判就只是表面文章。要积极地推进谈判，学习谈判，逐步扩大协商谈判的项目，充分发挥协商议价作用，努力摆脱行政化思维和习惯，抛弃和抵制行政干预，支持和落实协商成果。
当前谈判的重点应放在以下几方面：大宗药品的价格；病种支付的定额；总额预付的定额；门诊按人头支付的定额；医疗服务质量的保证措施和考评指标、考核办法。忽略了最后一条，价格再便宜也失去意义。
与定点医院管理相结合
公立医院改革，建立现代医院良性运行机制，对于支付制度改革至关重要。支付与定点医院管理相结合又可以促进公立医院改革，促进现代医疗机构良性运行机制的建立。医疗保险的“三二一”（三是三个目录，二是两个定点管理，一是核算办法）本来就是一个整体，是一套组合拳。把支付与定点管理分开（如定点管理在行政，支付结算在经办），不利于形成合力，更不利于充分发挥支付的独特作用。
定点医院不能搞终身制，准入条件也应提高。要把改革中对医疗服务质量、费用和管理的要求等及时纳入定点医疗机构考核体系，并载入医、保双方协议。要调整和提高医疗机构准入资格条件，从严选择符合医保的医疗机构并建立退出机制，改变定不定点无所谓的现状。
定点医院的管理要去行政化，让经办机构自主管理，把支付与定点管理紧密结合起来。要把参加协商谈判定价、建立临床路径、规范医疗服务行为、建立成本核算制度、实行医保定岗医师制度等列为对定点医院的考核内容；把推诿病人、分解住院等降低医疗服务质量的行为，以及骗取医保基金的违法行为等作为重要的负面指标，对定点医疗机构实行严格的考核和管理，配合政府有关部门促进医疗卫生体制深化改革。
（陈仰东 作者系大连理工大学公共管理与法学院教授）
