上世纪80年代以来，中国医疗服务领域在丰富了医疗资源，提高了医疗服务水平的同时，医疗市场快速扩张带来的一系列问题也逐步显现，“看病难、看病贵”困扰着中国人的生活；新医改使中国走出了一条增加公民医疗福利和寻求合理医疗同步推进的独特道路，医疗服务更多采纳市场规则。追溯这些变化的脉络，有助于寻求一条符合实际的合理化医疗服务的监管之路。
医疗服务市场特点
回顾10余年的改革实践可以看出，在医改领域，以增加投入为主的增量改革基本可以通过行政措施收到良好的效果；但在存量改革方面，行政措施显得心有余而力不足。因此，在存量改革中融入市场管理理念就应运而生。
在传统的市场经济理论中，价格可以使个人理性与集体理性达成一致。但在医疗服务市场却出现了例外——不仅像我国这样医药价格被严格管制的国家，医疗费用增长速度惊人，在美国这样医疗服务完全开放的竞争市场，医疗费用的快速增长同样是政府挥之不去的阴影，其医疗服务价格在竞争中越来越高——有人把高昂的医疗费用增长率归咎于政府对医疗服务价格失去控制。可见，传统的市场法则在医疗服务市场中失效了。
事实上，医疗服务市场是一个不完全竞争的市场。造成不完全竞争的原因是医疗服务的专业垄断性，而人类对于健康的不懈追求、伦理上生命的无价及健康的不可回溯，在病人不具备自己判断所患疾病及严重程度知识的情况下，选择“最好”便成为其坚持的优势策略。医疗服务由价格竞争演变成了“医疗比武”竞争——追求最好的医疗设备、最好的治疗手段、最高水平的专家，成为医疗机构的最佳竞争策略。这样的策略选择标志着医疗机构在拥有更高医疗水平的同时，将拥有更多的病人以及更高的医疗收入，医疗服务合理化也因成为市场博弈的劣势策略被排除在外。信息不对称是医疗服务市场最为显著的特征。同时，患者、医疗机构、医生的追求与卫生体系的目标之间缺乏趋向一致的机制设计。因此，以策略的机制设计实现有效激励，促进医疗机构主动改革，或许是实现医疗服务合理化的理性选择。
医疗服务监管之路
基本医保虽不能承担所有的医改攻坚之重，但作为医药卫生体系的重要一极，其在体系结构上相对独立，处于社会管理的有利地位，并具备综合运用行政管制和市场规则方式的条件。总结多年医改的经验教训和基本医保的规制特点，从医疗服务市场信息不对称的特点出发，笔者认为，医疗服务监管应重视以下几个方面：
规制路径：全民医保时代已经到来，医保作为医疗体系中的重要制衡力量，拥有独立管理思维是其制度成熟的重要标志。医疗服务的专业垄断性客观存在，但社会保障法为基本医保构建行政管制和市场规则相互融合的管理理念和监管手段提供了法律基础，符合基本医保的发展规律。目前，基本医保通过公法方式强制实施，现有的管理制度和管理手段更多地继承了命令-服从的行政管制思维逻辑。因此，当下更为迫切的是在医疗服务监管方面导入市场管理思维，融合市场平等、竞争的监管技术。
政策导向：医改多年的实践，使得中国在依托增加投入的增量改革上成绩斐然，而在涉及利益调整的存量改革中依然举步维艰。增量改革重在激励，而存量改革则重在约束，为了调整各方利益，目前采用了较多行政约束手段，但没有得到医务人员的主动配合，突出表现在控制药占比却带来了诊疗费用的快速上升和高价药品向药店转移上。我们应当从市场理性出发，把激励作为合理化医疗服务的政策出发点，以适当扩权推进治理，以多元行政回应实践，形成服务提供者自主改革的内生力量，这是值得深入思考的侧重点。
监管方式：医疗服务市场严重存在的信息不对称，造成了市场机制失效，使得基本医保对具体医疗行为的监管局限在合法、合规层面，而在合理性监管上却基本无所作为。如以具体医疗行为干预为主的美国管理式医疗不仅成本巨大，而且收效不足，暴露出医疗行为干预为主的合理化手段存在局限性。对此，从信息经济学的基本原理出发，优化基本医保对医疗服务监管的机制设计，实现善治，或许才是摆脱医疗服务监管困境的优势策略。
（傅鸿翔 作者单位：浙江省人社厅社会保险基金监督处）
