□ 熊先军
医疗保险基金利用的社会效用是医保质量的主要衡量指标，其效用好的前提是其保障范围有正确的社会功能定位，即花钱能买到社会认为最合适的东西。毕竟，相对于人们的健康需求，无论是国家、社会还是个人，医疗资金永远是不够用的。在解释当前“看病难、看病贵”的主要原因时，目前流行一句“真理性的废话”，就是“人民群众不断增长的医疗需求与医疗资源不足之间的矛盾”。之所以说这句话具有真理性，是因为其所指的矛盾永远存在。之所以说这句话是废话，是其用一个永远存在的矛盾来解释当前“看病难、看病贵”的现象，这是很没有道理的。管理部门的责任就是要在这个矛盾持续存在的情况下，让人们看病不是很难、不是很贵。
本来，基本医疗保险的定位是蛮清楚的，无论是医疗保险的理论还是改革的实践，都是要减轻大额医疗费用给人们带来的经济风险。然而，许多人在计划经济体制下的医疗卫生服务提供体系改革尚处在“摸着石头过河”的情况下，就把治疗“看病难、看病贵”的“药”，都“抓”到了正在成长过程中的基本医疗保险身上。别的不说，在基本医疗保险的保障定位上，至今仍留有损毁医保制度基本面的隐患。
比如，有专家说英国国民健康服务体系（NHS）好，是因为其按人头付费使医生注重预防，减少疾病发生，会减少小病拖成大病带来的高额费用。因此，医保要保小病，要搞普通门诊统筹，还要把疫苗、体检纳入保障范围，个别地区甚至搞“政治忽悠”，宣布搞“全民免费医疗”。后来，又有专家引用世界卫生组织（WHO）的观点，即医疗保险要保重特大病，将尚有结余的医保基金拿出一部分来给“效率较高”的商业保险经办，以提高保障效率。政策导向一会儿“保小”，一会儿“保大”，使得医疗保险系统的同志们左右为难，无所适从。
其实，单独地看，这些理论或者逻辑推论都没大错，其反映的是一定群体的利益诉求和解决一方面问题的某一途径。就像有人画了一只漂亮的眼睛，另外一人画了一个漂亮的鼻子，这不是错，错就错在将其不成比例地撂在一张脸上。体现在政策的制定上，就是对政策“度”的把握失衡。如果一个政策能代表所有人的利益，那这个政策只能是一句政治口号。如果政策一会儿偏向这个群体，一会儿又偏向那个群体，基本上就是瞎折腾。要知道，医疗保险涉及群众的基本权益，是一项必须要稳定、持续发展的社会政策。
基本医疗保险制度的定位，是对现阶段医疗保险资金水平和群众医疗利益诉求的矛盾进行平衡的政策选择，以达到最佳社会效用为目的。按照医疗保险通过互助共济以减少部分人经济风险的基本原理，普通门诊应当只对极端贫困的人提供适度的保障，不应当强调受益率越高越好。社会政策不能用个体善心来评价好坏，而是要用社会最佳效用或者说是“大善”来进行评价。曾经有人说，基本医疗保险是小病不保，特大病保不了，话虽难听，但确是不得已的现实选择。医疗保险制度发展完善的路径，应是根据经济的发展和公民社会团结意识的提高，逐步把越来越多的大额费用风险纳入保障范围，并根据其对不同经济水平家庭的影响给予不同的保障政策，以提高医保基金的整体社会效用。至于预防保健、体检等，在我国现行体制下，要么是公共卫生的职责，要么是个人或用人单位的职责，应各行其职。
（作者系中国医疗保险研究会副会长、秘书长）
