□ 黄 燕
实现分级医疗，是医改的关注点之一，并已经得到许多地方医疗机构的积极响应，但在实施过程中也遇到许多问题，如有些患者因考虑医疗质量，接受康复治疗时宁愿继续住在三级医院，不愿意转到二级医院或社区卫生服务机构接受治疗；有的患者不愿意在社区首诊，觉得社区转诊的效率并不高等。我们都知道，在医院内部实现分级医疗较为容易，因为可以对资源实行统一管理与配置，但在不同级别医疗机构之间实现分级医疗却不那么容易，因为难以实现对各级资源的统一管理与配置。如何通过实现分级医疗以取得医患双赢以及各级医疗机构合作共赢，是待破解的医改难题。
对此，根据河南省在息县的做法，笔者认为，其所探索的以形成分级医疗为目的的“协作医疗服务模式”，值得借鉴。
这一模式坚持以患者需求为中心，以临床路径为依托，整合县、乡、村三级卫生资源，引导患者分层次就医，对疾病和患者实行全程连续服务与管理，力求在合适的地点、合适的时间为患者提供合适的服务。
笔者认为，“以临床路径为依托实现分级医疗”的做法，确实可把复杂问题简单化。通俗地讲，可将临床路径视为支撑分级医疗制度的“骨架”，然后在这个“骨架”的不同部位添加相应的“肉”（指合适的资源），使其更加丰满和厚实，这一过程也就是不断完善和健全分级医疗制度的过程。换言之，只要各级相关医疗机构和医务人员严格执行临床路径，实行分级医疗过程中可能遇到的诸多问题或会迎刃而解。
例如，引入临床路径后，可按照其要求分阶段（也就是患者必经的两个治疗阶段——住院治疗期和出院康复期）来定资源（人力和物力）、定岗定编、定培训内容、定医护质量标准（包括服务规范及其连续性、环境安全、设施完善、护床比或医护比、下级医生与上级医生的合作等）、定医护服务价格。与此同时，各级政府和医保部门也要对实现分级医疗和双向转诊予以支持和配合。政府要按照临床路径的要求，对各级各类护理服务进行合理定价，还要加大对各级医务人员培训和中小型医疗机构基础设施建设所需资金的投入，使得各级医疗机构的硬件和软件都能够达到分级医疗和双向转诊的质量要求，以及市场的要求。各级医保部门也要依据临床路径的要求，与各级医疗机构和医患共商如何以医保杠杆推动分级医疗制度的良性运转和可持续发展。
借助临床路径，可拉近不同级别医疗机构的距离，使得彼此间形成更加紧密的合作关系。对政府而言，可提高对现有医疗资源的使用效率和使用质量，避免医疗资源被闲置或被浪费；对医疗行业而言，可引入健康全程管理、医护并重（上级医疗机构以医疗为主，下级医疗机构则以护理和保健为主）、医疗服务精细化管理、系统或协同发展等现代理念；对各级医疗机构而言，依据临床路径，相关医疗机构各司其职、密切配合，可实现医疗服务均质化、连续性。
各级医疗机构依照临床路径配置所需资源，既可提高对各类资源的管理效率，也可提高医疗质量和服务性价比。患者也可以小病不出社区，大病由大医院治疗，康复回社区解决。医务人员依据临床路径，明确各自的权、责、利，可调动他们的工作积极性，并利于加强自律，最终实现医护服务规范化。对医保机构依据临床路径实施医保支付，可提高医保支付的合理性，确保把钱花在刀刃上。以临床路径支撑分级医疗，可谓一举多得。
（作者系清华大学医疗管理研究中心研究员）