□ 左 华
“临床路径”指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。临床路径管理将让处方药推广面临巨大挑战。
2009年10月13日，卫生部发布了关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知，为医保支付套上了规范治疗的“紧箍咒”。卫生部首批制定22个专业112个病种的临床路径，确定23省市110家医院试点。截至2011年年底，全国已有3467家医院25503个科室开展临床路径管理，目前开展临床路径管理的医院数量占公立医院总数的46.9%。2012年开始的“三甲医院复评”工作在全国范围内展开，本轮评审的一大突出特点是：涉及质量管理中的临床路径、单病种管理等关键指标，纳入“等级评审一票否决条款”。
那么，国内仿制药和中成药如何应对临床路径的实施，创新学术推广策略呢？
改变认识拓市场
推广时可通过分析产品的适应证和参与的临床试验，进一步分析临床试验所涉及的诊疗方案，结合诊疗方案所涉及指南和共识来阐述产品。比如对大环内酯类药物地红霉素的推广，要结合医生对治疗的认识现状和目前国内外指南、共识内容的差距进行分析。
重点通过以下五个方面与指南结合推广：1.结合流行病学调查，医生目前使用地红霉素不广是因为他们不了解肺炎的致病菌中有非典型微生物；2.这些非典型微生物要常规检查；3.使用地红霉素为代表的大环内酯类药物可覆盖非典型微生物；4.地红霉素为代表的大环内酯类药物可单用，也可和其他药物联合使用，是治疗的基石（联合治疗）；5.重症感染的患者在使用超广谱抗生素满疗程后应换用地红霉素、阿洛西林等诱导耐药率少的药物（贯续治疗）。
寻找意外造市场
通过寻找医生对诊疗指南的盲点，阐述产品对该盲点的覆盖，创造产品新市场。比如对于N-乙酰半胱氨酸产品的推广，结合国外现有指南，我们可以提出如下的推广创新：有呼吸道感染即有痰，有痰须祛痰，可用N-乙酰半胱氨酸；抗感冒的药物含有对乙酰氨基酚，苯成分过量易中毒，N-乙酰半胱氨酸可解毒；慢性肺炎，肺易纤维化，N-乙酰半胱氨酸可抗纤维化；血管造影、肿瘤增强扫描时使用造影剂易损肾，N-乙酰半胱氨酸可保肾。
新产品先讲效果出众，再讲安全可靠。老产品先讲安全可靠，再讲效果依旧。同样安全、有效，可比效益多少；效益一样，可比方便与否。
中成药推广的重点是将产品融入诊疗方案：通过分析产品的药理特性及法定适应证，分析诊疗方案所涉及的共识、指南精神要点，结合诊疗方案阐述产品特点，将产品和指南共识对号入座。
“因病循证医学”应用于中成药的学术推广意义重大。目前，中药的循证医学多是在西医框架内进行，缺乏相应的中药循证医学的方法学研究。同时，对疾病缺乏适应证的理解与支持。多数中药使用治则、治法或者中医的证来表述适应证，虽然能给推广带来更多的弹性，但在与化学药物发生药物临床用药竞争时证据级别较低。随着循证医学的发展，临床治疗证据以严谨、科学的方法被记录下来。对应最新的循证医学证据级别，我们可以发现，多数中成药的证据级别可能集中在论点、评论与观点，病例报告存在相当数量的医家用药经验、验方、病例集，亦有相当数量的面向药物疗效的临床研究。由于药物的化学特征和药理作用不能轻易更改，只关注药物特征，如适应证、给药方式、疗效、安全性和作用机制等，就无法找出更多说服医生处方的理由。同时，关注临床试验中药物体现出来的特点，还可以增加推广概念，开拓市场视野。
结合指南巧推广
当然，中成药推广的终极解决之道是组织大规模的临床试验，但是该方法时间长、组织难、花费大，现实的解决之道是结合现有指南、共识精神进行推广，从而改变专家观念，进而改变临床路径。
比如某妇科凝胶的推广，结合美国CDC2010年指南和美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP2006年指南，将该凝胶各中药成分的药理作用对号入座，符合CDC阴道炎治疗指南和宫颈病变管理指南中以下治疗要求：抗真菌，用于真菌性阴道炎；抗细菌，用于细菌性阴道炎；抗病毒，用于宫颈病毒感染；冰片镇痛作用，可用于宫颈活检镇痛，如医生根据宫颈细胞学管理指南进行宫颈活检，使用该凝胶可减少疼痛，促进伤口愈合，有利于指南执行。
据了解，“十二五”期间，全部三级医院和有条件的二级医院都要开展临床路径管理，入径率不低于50%，入径后完成率不低于70%。建立以医疗服务数量与质量、医疗资源利用效率以及病人满意度为KPI的综合绩效考评模式；建立临床路径信息化管理模块，并与医院原有信息系统进行整合，由此处方药营销也将真正进入“路径时代”。