作者： 梁振
· 以2016年的489家临床试验机构为例，其中只有三分之一在过去3年当中参与临床试验的数量超过20个。启动的所有临床试验当中大概只有26%是真正属于国际多中心的性质。问题的最大症结在于作为整个临床试验的核心角色—医院和医生原动力不足甚至缺失。
原文标题：《临床试验隐性难题待解》
“通过核查，达到了严惩极少数、教育大多数的目的，净化了药物研发生态环境。”2017年6月22日，CFDA局长毕井泉在第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议上就国务院药品管理工作情况做出报告时，对药品审评审批制度改革成效中“提高药物临床研究质量”做出了如上描述。
而同时，毕井泉也将“国外创新药物研究在完成Ⅰ期临床试验后，才能到我国申请Ⅰ期临床试验。临床试验机构采取审批制，一定程度上限制了临床资源的有效利用。具备药品研发资质的大型医院，科研与医疗的矛盾突出，医生参加药物临床试验的积极性不高”放在了当下药品管理工作存在问题产生的深层次原因里，并且列在了第一条。
就在此次报告之后不久，10月10日，CFDA发布《国家食品药品监督管理总局关于调整进口药品注册管理有关事项的决定》，允许同步开展一期临床试验，并明确在中国进行的国际多中心药物临床试验完成后，申请人可以直接提出药品上市注册申请；紧接着，10月27日，CFDA发布《药物临床试验机构管理规定（征求意见稿）》，明确将药物临床试验机构资格认定调整为备案管理，凡符合条件的医疗机构、医学研究机构和医药高等学校及社会力量投资设立的临床试验机构均可备案，临床试验申请审批时间为60天。
显性障碍已被破除，但隐性障碍也凸显出来。当大规模新药涌入临床阶段的时候，中国现阶段的临床试验机构和医生的能力、质量和效率也统统迎来历史性考验。就目前看来，形势不容乐观。
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僧多粥少？
麦肯锡全球董事合伙人王锦说：“临床研究已经成为整个医药创新产业或者生态系统最薄弱的环节和瓶颈。监管审批出现了非常好的势头，但这可能都会在未来几年加剧临床研究资源不平衡。如果这个瓶颈问题在今后几年不能得到有效解决，会让我们非常看好的中国医药创新产业的发展进度延缓至少5到10年。”
王锦也是《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建 》这一报告的主要撰写人。报告由四家行业协会和三家行业专业组织共同完成，有来自全国40多位大型三甲医院和临床试验机构的院长、教授、主任被调研，并提供智力支持。
本届药审改革直接催生了中国新药研发的迅速发展。从包括处于临床前研究阶段的化合物分子总数来看，2012年这一数字为230个，截至2017年10月已经变为770个，年平均增速为27%。而从进入临床阶段的新药化合物数量来看，增长趋势更为明显。从2014年的40个到2017年前10个月的110个，3年时间翻了近3倍。如果把时间轴延长至2012年，彼时的数字还是22个，截至2017年10月，年平均增速高达38%。临床试验申请获批总数也从2012年的659个增长到2016年的3666个。
而与之形成鲜明对比的则是临床试验机构的数量并未出现相应地扩容。从2014年到2016年，获得GCP认证的临床试验机构数量维持3年未变。到2017年，这一数字才变为657家。
不过，当下国内临床试验机构的能力问题似乎要比数字的多少更为紧迫。据王锦介绍，以2016年的489家临床试验机构为例，其中只有三分之一在过去3年当中参与临床试验的数量超过20个。“这些数字让我们看到今天的现实，就是国内的研究者团队在过去没有办法参与国际最顶尖的试验，而我们机构本身在临床试验经验方面相对来说也是比较薄弱的。”
另外还有两个可以直观反映国内临床试验能力现状的数字值得注意。对于能力要求最高的一期临床试验，在2016年，在国内开启的数量只有总计39个。而对于临床试验能力可以起到显著提升作用的国际多中心临床试验开展数量，王锦说：“中国在2016年启动的所有临床试验当中大概只有26%是真正属于国际多中心的性质。”
《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建》显示，通过对比临床试验总数、一期试验总数、国际多中心临床试验总数和高水平临床研究文章总数这四个主要评价一个国家在临床研究水平的维度，在报告选取的全球12个主要医药创新强国排名中，以百分制计算，中国只有12分，排名第九，在4个亚洲国家中位列韩国和日本之后。美国则以四个方面全部满分排名第一。
而造成这一问题的最大症结在于作为整个临床试验的核心角色—医院和医生原动力不足甚至缺失。“这也是今天我们看到这个体系当中最大的问题。”王锦如是说。她总结这一症结产生的根源存在于医院和医生两个层面。
对于医院而言，临床研究长期以来并未受到重视，因为并非绩效考核重点。在目前考核医院的636条细则中，只有两条与临床试验相关。此外，在国家所有设定的临床重点专科中，只有肿瘤学科和药学科将临床研究纳入考量范围，但临床研究在其中的角色微乎其微。以肿瘤学科的国家重点专科为例，在总分900分中，临床研究所占比重为25分。王锦认为在对医院和院长的考核评价体系当中，“临床研究基本是缺失的”。
对于医生而言，南方医科大学南方药物临床研究中心主任许重远的表述更具体和实在。他指出，临床研究这件事情是医生和护士等临床试验参与方在保证日常医疗、科研、教学之外再来做的事情，并不会纳入到绩效考评中。此外，“你做的事情不被表扬，有时候还会被批评。”所以在国内医生普遍超高负荷的临床工作下，他们参加临床研究的原动力不足。
这一现实也造成了不同医院在临床试验能力上的参差不齐，进而造成临床项目在各个医院分布差异巨大，也就出现了所谓的“临床资源紧张”现象。许重远说：“紧张是个相对概念。现在600多家临床机构从流通量来说，只有一些顶级的医院和研究机构是饱和或者超负荷状态。但是还有一大部分临床机构，甚至是50%以上的饱和度还远远不足。申办方宁可排队也要选择优质的医疗机构做，所以是优质的临床资源不足。做临床试验的时间相对不足，没有专职的研究队伍，这在每家医院都或多或少存在。所以优质的机构少，专职做临床试验的人员少，就显得紧张了。”
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解题
关于如何让中国临床研究能够又快又好地满足当下的产业发展需要，所有受访者给出的第一个答案都是：顶层设计。
在《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建 》这一报告中，顶层设计被放在具体建议的第一条，其中共包括四个方面：增加国家级基金对于临床研究的支持力度；建立层次分明、定位清晰的临床研究中心体系和网络；改革医院和专科等级评定和绩效考核方法，鼓励医院开展临床研究；改革医生职称评定和绩效考核方法，增加临床研究相关指标和比重，认可临床研究工作，鼓励医生开展和参与临床试验。
中国外商投资企业协会药品研制与开发行业委员会（RDPAC）科学和药政事务高级总监闫慧说：“临床试验体系的提升和医药创新是分不开的。我们期待国家在战略上做一个清晰的政策引导，特别是对医院、院长和医生的考评，能有一个适当的指标。”
希望加强部委之间的沟通和合作，是外界对于顶层设计格外期待的重要原因。北京大学临床研究所常务副所长武阳丰说：“就我的观察来说，过去两年，从不同层面，部级、司局级甚至处级都在沟通，当然沟通的背景是党中央、国务院提出这样一个要求下来各部委再沟通。我觉得差就差在自下而上的沟通。我们看到沟通很多，但是我们期待的是更好的沟通，就是能够更主动的沟通。”
然而医院、院长和医生三方的考评体系改革何其艰难，因为这之中还涉及到一个更宏大的主题——医疗体制改革，所以也要关注当下。罗氏中国总经理周虹说：“我觉得顶层设计非常重要，但是我们讲的是生态系统，生态系统是各参与方必须动起来，比如我们能做到的是让更多的试验到中国来，同时我们也培养能力，不只依赖于三甲医院的大牌专家，还在培养年轻医生，所以大家不要等待下一个文落地，而是我们自己本身能够做什么。”周虹还是RDPAC研发小组负责人，也是此次报告完成的主要推动者。
对于未来3年~5年时间内中国的临床试验发展，武阳丰表示，以目前企业的投入和国家投入来看，3年~5年之后，中国在全球的临床试验水平“应该能翻一倍，这可能还有点保守”。更重要的是，随着整个业界和政府对临床试验问题认识深度的增加和政策制度不断的完善优化，“以后的局面会比现在更好”。
报告认为，中国临床研究体系的发展可分为短期（2018年～2020年）和长期（2021年～2030年）两个阶段。短期的重点在于“顶层设计，释放中国临床研究能力”，而长期的重点则在于“全面提升，构建世界一流临床创新体系”。