撰稿|王晨 谭卓曌
2019年整个4月份，广西壮族自治区合浦县社保局16个乡镇经办点（原新型农村合作医疗机构）人员，针对医保局成立后，自身的归属问题，不断向县政府、县委、人社局等各部门反映情况。
他们的诉求是，希望被公平对待，划归到县医保局下属的事业单位。改革前，他们的编制在县合管办（新型农村合作医疗管理委员会办公室），那是一个副科级的事业单位。十几年来，他们一直承担乡镇新农合费用征缴、报销工作。县医保局成立后，他们被分到了乡镇社保所。由于乡镇社保所没有任何行政级别，这意味着他们待遇会下降，在体系内晋升的渠道也被关闭。
而另一批曾经和他们同在县新农合工作的同事，却被划归到了县医保局。“原全县56个人，全部同一编制簿，一起合作十几年，这次机构改革把我们分成了两个部门、17本编制簿”。一位原县合管办工作人员说道。
在医保机构改革进程中，广西合浦县新农合经办人员所面临的处境，并非个案。全国各地的新农合经办人员，都不同程度出现编制及行政级别难以落实的情况。他们一度被认为是医保队伍中“最苦的群体”。
2018年3月，国务院新一轮机构改革，新设国家医疗保障局（下称国家医保局）。国家医保局不仅将此前分散于各部委的城镇职工、居民医疗保险和新农合医疗保险等合于一处，还集药品及医疗服务的价格管理、采购与支付等权力于一身，任务极其重大——将“统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革”。
随后，各省、市医保局开始成立。受编制所限，新设机构不能保证所有医保人员此前的待遇和级别。而各地编制办则等待省里相关部门的安排，省里又观察其它省的做法，导致与具体人员安排相关的“三定”方案（ 定机构，定职能，定编制）迟迟未出，拖延至今。
在体制外的人看来，新农合经办人员苦苦争取的编制、级别，让人费解。然而这些却意味着体制内人员的命运。而在机构改革大潮中，牵涉到具体人员安排的“最后一步”至关重要，直接影响改革的进程和效果。
在人员未能安置到位的情况下，部分机构职能暂时也难以真正实现。
此次机构改革，将如何实行行业垂直管理、各级政府如何分级管理，各方面规则又如何协调，考验执政者的智慧。
艰难的“参公”之路
在广西某地级市城乡居民医保的科室里，偌大的办公室有十几个人在忙碌，他们的办公设施完全一致，手头的工作也看不出有什么异同。但实际上，在体制内的人看来，他们的身份却有着天差地别。
一位有着19年工龄的新农合工作人员，工资加起来只有2000元。而他身边一位“参公（参照公务员待遇）”同事的待遇，比他几乎要高一倍。
“新农合的几个人，比原来城镇居民医保的人一个月的收入少近50%。”社保局的局长对他们的处境也感到无奈。除去收入上的差距外，原来新农合人员事业单位里的职称评定已经无效，上升的渠道也已关闭。
两组人马，同处一室，却有不同身份，有其历史原因。
2000年开始，国家开始建立城镇职工医保，当年上述地级市设立了市医保中心，属于挂在市劳动局下面的一个事业单位。此后，市劳动局改成了市人社局，医保中心也相应地挂到了市人社局，是一个副处级的“二级单位”。2006年，公务员法施行后，医保中心成为“参公”管理单位，人员享受公务员待遇。“参公”身份是事业单位编制人员梦寐以求的身份转换，一个“参公”身份的科长，比事业编制身份的科长，收入要多近50%。
新农合机构的成立比医保中心晚7年。2007年左右，广西各市成立新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称新农合办），是当地卫生局（现称卫健委）下属的二级全额拨款的正科级事业单位，由来自卫生部门的人员组成。
由此，卫生部门管理着由8亿多名（2016年数据）参合农民组成的新农合医保；人社部门管理近6亿人（2016年数据）参保的城镇职工和居民医保。据《财经》报道，由于新农合和城镇职工、居民医保分属两个部门管理，两个经办系统的信息不兼容，不但存在重复建设情况，更导致两者近10%的重复参保比例，造成财政资金浪费。
2013年3月，国务院公布“机构改革和职能转变方案”，明确在新一轮机构改革中将整合职工医保、城居医保和新农合的职责，由一个部门承担。截止2017年9月，全国24个省市将新农合移至人社部门管理，三保合一统称为城乡居民医保。
广西在这次改革大潮中首当其冲，是全国较早开展“三保合一”的地区。该区于2016年底开始，将原属于卫生机构的新农合经办人员划转至人社部门。由于原属于人社部门的医保中心人员已完成“参公编制”的身份转换，新农合的人员编制也应和原医保中心人员统一，广西自治区人社局曾在2016年为此发布了一个43号文，明确提出“划入社保经办机构的新农合经办管理人员，其‘参公’过渡办法由自治区人力资源社会保障厅按法定程序确定”。
但机构合并两年来，广西三千多名新农合在编人员的“参公”问题却迟迟未解决，原因是广西“参公”人数已严重超标。
2017年8月，等不及的新农合工作人员纷纷向当地人社部门反应这一问题。广西梧州市人社局相关人员回应，针对新农合人员“参公”问题，市人社局多次向自治区公务员局申报，（广西）自治区公务员局回复，自治区人社厅就“参公”审批问题多次向原国家公务员局请示汇报，鉴于全区“参公”人员比例过高，没有同意全区办理新批准“参公”单位。而且自2015年以来，全区没有审批过“参公”单位。
事到如今，原新农合的身份转换问题依旧悬而未决。
缺乏保障的新农合医保人员
文首提及的合浦县隶属广西北海市，是当地多位社保人士口中“新农合做的比较好的地区”。
所谓做的比较好，是指北海下属各县市的新农合机构在初设时期就深入到乡镇——在各乡镇成立了“合管站”，对农村人口收缴费用并提供相关服务。那时，广西很多其它地市，尚未在乡镇设新农合点。新农合的费用收缴等经办工作只能由乡镇卫生院完成。那时的卫生院既当裁判员又当运动员，在一定程度上造成了新农合基金的滥用。
2017年2月，在三保合一的改革大潮中，合浦县人社局宣布原新农合经办机构全体工作人员整体合并到县社保局。当年底， 原新农合经办机构全体工作人员编制合并到县社保局。2017年3月，他们也曾因“参公”问题找过社保局，甚至在合浦县机构编制委员会下发了21号文，明确指出原新农合经办机构人员的“参公”过渡办法按广西社保局43号文执行后，“参公”进展依旧停滞。当地新农合人员告诉八点健闻记者，当时县级统一帮助办理，但因为种种原因，此事最终没有下文。
这样的遭遇，十几年前他们曾经历过。2007年，他们中的大部分人还是乡镇财政所工作人员，被主管部门以“财政所业务少”的原因分流到乡镇新农合管理工作站。不愿意去的人员，以停发半年工资的方式被强制划归。半年后，财政所的同事们“参公”了，而他们丧失了机会。
2019年各地医保局成立，新一轮机构改革开启。一个令人吃惊的消息传来。他们听说，在一个内部讨论方案中，原合浦县新农合的人员，划归县医保局，而原来合浦县下面乡镇的新农合经办人员，却被划归给了社保部门，而且是级别更低的乡镇社保所。
“我们之前一起工作了十几年，这次机构改革把我们分成了两个部门。”一位合浦乡镇新农合经办人员不明白，为什么不把全部的新农合经办人员都划归到县医保局？而被划归到合浦县医保局的县新农合经办人员，也忐忑不安，不敢发声，担心最终情况有变，他们已有的待遇和编制都保不住。
合浦县乡镇新农合人员，开始向上反映情况。
2019年4月19日，合浦县委办公室相关领导批示，点出了大方向：“同意报告中提出的有关建议，在维护机构改革严肃性的同时，解决工作人员的待遇一致性和延续性问题。”但具体的办理事项，还需要各个部门的具体措施。
5月8日，合浦县人社局书面答复称，将相关人员的编制整体划入县医保局这一诉求，属于机构改革方案制订问题，不属于该局的职责。但对于诉求中关于如何在机构改革中做好人员及身份的延续性问题，该局表示高度重视，已组织相关部门召开专题会议研究，并将会议中达成的意见向上级部门进行了书面反映。
尽管得到了回复，合浦县乡镇新农合经办人员仍感觉没有解决任何问题，内心依旧惴惴不安。
编制与级别成卡点
广西新农合基层经办人员对编制和待遇的诉求，只是此次医保局三定方案推进过程中的一个缩影。
机构改革中不同部门的合并或分离，往往牵涉错综复杂的人员编制和待遇问题。各地医保局的三定方案，未经国家医保局这种专业上级单位的统一规划，均由当地政府决定，导致人员安置难题在全国普遍存在。不仅基层办事员面临难题困境，更高级别的领导层，在职位与职务安排上也出现难题。
八点健闻此前的调查发现，一些地区在市里成立一个级别更高的处级医保局后，原人社局分管医保的局长，因当地处级、副处级名额已满，面临被行政级别卡住的困境。而新任的市医保局局长和副局长，往往由外单位行政级别相当、但无相应医疗、医保管理背景的处级和副处级干部担任。（详见《各地医保局急缺骨干，一批“老医保”却面临无处安置的尴尬》）
合浦县的乡镇新农合人员为保住自己的待遇希望划归到医保局，而一些原医保中心的工作人员却为了保住自己的待遇，不愿意去医保局。
编制与行政级别，成为此轮医保机构改革的卡点与痛点。
新成立的医保局编制有限，要容纳原来的医保工作人员，需要在医保局下面再设置一个医保中心。但医保中心的级别和性质难以确定，令多数原人社部门医保中心的经办人员都不愿意转回到医保局。一位广西某市编办的工作人员很为难，劝慰前来询问的原医保中心人员：“医保中心的性质和级别我们定不了，需要自治区确定，请再等一等。”
广西一些在改革中走在前面的县，率先在县医保局下成立性质为二级事业单位的医保中心，级别均比原属于人社的医保中心级别低，划转过去的工作人员非常不满，也是市级单位迟迟不推进改革进程的前车之鉴。
多位来自各地社保领域的人士认为，新成立的医保局可能会出现经办人员缺乏的情况。
一位某地级市医保经办机构主任科员谈到，他所在的社保局经办机构，有的经办人员身兼多职，既做工伤、生育、医疗等险种的经办，还要做离休、二乙伤残等人群的医保工作；保费增缴和财务工作的经办人员，不仅增缴工伤生育、基本医疗费用，还要缴纳养老保险和失业保险。而机构改革中，只是将医保的部分职能划归到新医保局，生育保险，工伤保险等仍将留在原来的社保局缴纳管理，“职能切割，也意味着人员要切割。可现在怎么切割？新医保局经办人员肯定会不够用。”上述人士说道。
人员未能安置到位，部分机构职能一时也难以真正实现。
广西自治区某医保局一位相关人员说，目前虽然医保的职责已划归新成立的医保局，但具体的事务还没有转过来。例如该市医保基金开户还在社保局，会出现给病人拨款，需要请示两边的领导：是否拨是医保局的职责，对账户的金额负责，是在社保局处。
他以即将在广西全区推广的DRGs为例，说：“DRGs要实施下去，急需经办人员，医保局的几个科长很抓狂，他们单枪匹马，怎么去跟医院去联系？怎么去推进？如果经办人员还不过去的话，真没人干这个活。”