基层医疗机构的“旧患新疾”
就在基层医疗机构获得各级政府大力扶持的同时，一些机构仍然面临负债经营、服务不尽如人意等“旧患新疾”的困扰。新医改着力攻坚的基层医改，能否将这些困难彻底肃清？
沿着正在整修的县乡公路，本刊记者从湖南腹地的新邵县城出发，前往坪上镇卫生院。
本刊记者看到，坪上镇中心卫生院的门诊楼、住院楼以廊桥连接，各种临床科室一应俱全，拥有500毫安X光机、进口彩色B超机、心电图检查、微量元素检测、新型手术室、中心供氧等装备。
正在住院的71岁农民钟背生身患糖尿病、冠心病，她对本刊记者说，卫生院条件改善后，她就再也没有跑县城和邵阳市治过病。
本刊记者获悉，湖南省2009～2011年全省财政医改投入达554.34亿元，河南省投入的专项资金达645.8亿元。目前，在湖南、河南等地几乎所有县(区)都有一所达标的县级医院，并形成了以村卫生室为基础、乡镇卫生院和中心卫生院为支撑、县级医院为中心的基本医疗服务体系。
邵阳市卫生局副局长王忠屏说，新医改从资金和政策等多个层面加大对基层的投入，带来的显著变化是乡镇卫生院从过去的“3个1/3”变成如今的“3个100%”，即过去乡镇卫生院1/3发不出工资、1/3发基本工资和1/3略有奖金，变成现在100%有新房、100%有新设备、100%基本工资有保障。
然而，就在基层医疗机构获得各级政府大力扶持的同时，一些机构仍然面临负债经营、服务不尽如人意等“旧患新疾”的困扰。新医改着力攻坚的基层医改，能否将这些困难彻底肃清？
负债之忧
一些基层医疗卫生机构举债添置的新房子、新设备等，正让其背负巨大的经济压力。
新邵县坪上镇中心卫生院院长谢松说该院负债达300多万元。另据新邵县严塘镇卫生院副院长何三多介绍，他所在的医院负债约120万元。
本刊记者了解到，目前新邵县医疗卫生系统整体负债1亿元左右，而新邵县隶属于邵阳市，邵阳市乡镇卫生院的整体负债则达到3亿元。
邵阳市基层医疗机构负债的情况并非孤例。
贵州某县级医院负责人告诉本刊记者，该院搬迁、建设耗资4140万元后，医疗设备购置款近3000万元将通过举债来解决。
贵州另一家县级医院新综合大楼总投资1.5亿元，除国家投资外，仍有1.2亿元靠医院自筹，加上欠药商货款等，总共背有1.6亿元债务。
在河南省沁阳市，据某乡镇卫生院负责人介绍，该院建设筹措到的国债资金不足200万元，但该院仅装备CT、彩超及生化分析仪、麻醉机、无影灯等就投入400万元以上，资金缺口全靠举债解决。
在本刊记者走访的很多中西部地区，都传出基层医疗机构在新医改前后老债未偿、新债已生的情况。
事实上，为避免基层医疗机构的债务风险，国家曾明令禁止金融机构对乡镇卫生院贷款。
但基层医疗机构在筹资方面使出了“八仙过海，各显神通”的“本事”，诸如由基建承包方垫资、拖欠支付药品供应商货款用于流动资金周转、卫生院组织医护人员集资(一些地方年息为12%～15%)、把高值设备抵押给银行贷款等手段不一而足。
基层医疗机构的负债经营引起社会担忧。
中部某县级医院院长说：“医院6000万元欠债主要是由医疗设备供应商、药商、建筑承建商等替我们背着，欠了哪家的钱，就不能轻易停掉哪家的产品供应，难免受制于人。”
一些市、县卫生局局长表示，负债客观上刺激了基层卫生服务体系的创收冲动。比如，一些地方的新农合对县乡医院剖宫产报销设定上限，也有县级医院从“额外业务”上动脑筋，开发出替新生儿洗澡等创收项目。“有的孩子从出生到出院，要洗近10个澡，家长交费在400元左右。医院虽然多挣了钱，但给就医群众增加了负担，也使医改的成果打了折扣。”
据相关部门工作人员介绍，当前县以下基层医疗卫生机构的负债，起源于“配套式投入”，即国家和省级财政对乡镇卫生院的投入，一般要求贫困县、非贫困县地方财政安排20%～40%不等的资金配套。这对有预算外财力的经济发达地区和可用财力雄厚的地区问题不大，但对中西部的大多数地方则构成负担。
某中部县卫生局负责人告诉本刊记者，当地财政部门将国家目前要求地方财政配套的项目进行累计，结果发现如果按照各级文件规定的相应百分率累加，地方配套资金需求达到财政收入的296%。这种“僧多粥少”的局面，导致很多地方医改财政配套仅仅是纸面承诺的“概念配套”，很多资金实际并未到位。
此种背景下，基层医院不得不被“倒逼”着去负债。一位基层医院院长解释说，“地方财政投入不足，医院生存要靠创收。要创收就得把硬件、软件都搞上去，但向银行又贷不到钱。这样只好通过其他渠道以更高资金成本来融资，用创收去发展、还债。”
公共卫生的“虚实”
在一些基层公共卫生服务难以收获服务群体认可的情况下，湖南省长沙市岳麓区望月湖街道社区公共卫生服务中心(下称服务中心)成功赢得了方方面面的赞誉。
服务中心主任柳树立告诉本刊记者，公共卫生服务要达到医改要求，靠服务中心几十个医护人员对应千家万户，跑断腿也没有好效果。为吸引居民，服务中心将国家规定的10个大项、41个小项的公共卫生服务制作成只能刷卡、不能折现的面值1000元的“社区居民健康消费卡”在社区发放，同时用足、用好25元公共卫生经费，利用新医改后配置的新设备，在公共卫生服务中增加X光、彩色B超等有含金量的免费检查项目，2012年以来先后吸引了9000多人次主动来服务中心，因为公共卫生服务“由虚变实”，服务中心获得了居民称赞。
此外，服务中心为调动医护人员的服务积极性，又将刷“社区居民健康消费卡”产生的“虚拟收入”，与基本医疗收入按同等权重考核社区医生；通过居民每次刷卡后在电脑上对服务满意度的评判，结合社区居民代表定期评价对医务人员服务质量的评分，决定医务人员的工资收入。这使医护人员将防病的公共卫生服务与治病的医疗服务一视同仁，工作人员自然“由懒变勤”。
本刊记者在多个基层卫生机构采访发现，与望月湖街道社区公共卫生服务中心相比，不少地方在深化公共卫生服务方面存在困难。
首先是经费不足。2011年，国家将年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元，但基层普遍反映不够。湘南地区一位市卫生局负责人说，以计划免疫为例，一个小孩14岁前，从出生打乙肝疫苗开始，村医要对其服务24次，其中18次集中于小孩6岁之前。一个中等人口乡镇，每年儿童健康管理任务量达到3000多人次，每年几元的“人头经费”显然不够。更严重的是，很多地方公共卫生经费中地级市以下财政配套的每人5～8元不能足额到位，工作开展更是捉襟见肘。
其次是“缺兵少枪”。比如，在欠发达地区的区县(市)以下，很多公办卫生服务机构缺乏足够的体检人员、体检设备，导致一些乡镇部分体检项目无法开展。再如，虽然村卫生室配有电脑但网络连接质量不高，一些填报软件的设计操作性不强，也让一些基层机构对公共卫生服务感觉力不从心。
最后是机制漏洞。据本刊记者了解，目前很多地方对基本公共卫生服务的工作量认定、绩效考核标准尚未建立，大体以人口数乘以人均经费标准发放工作津贴，“干好干坏一个样”。更有甚者，一些城区核定公共卫生服务机构的公共卫生经费，以当地有户籍的常住人口数量为基数核发，实际情况则是这里往往有大量不落户的外来人口居住，这一方面导致资金缺口放大，另一方面也在一度程度上“逼”着基层机构在服务落实上造假。
前述问题往往导致基层公共卫生服务的质量不尽如人意。比如，65岁以上老人健康体检，往往只有测血压、身高、体重、血常规等简单项目，连X光片都无法实现；再如，一些单位根据户籍资料杜撰公共卫生服务，致使出现服务对象搬迁甚至去世后，还在接受慢性病管理服务等现象。
一位社区医生告诉本刊记者，他们两人一组进社区建立健康档案，从进门询问到完成填表需要近1个小时，如果遇到找不着人或对方不配合的情况就要花更多时间。基于此，湖南西部地区一位市卫生局负责人私下表示，“有的地方很短时间就能建起几十万份居民电子健康档案，这种高效率真的靠谱吗？”
基本药物的新问题
此外，国家基本药物制度的初期探索也出现一些新问题。
比如，部分基本药物特别是廉价药“有名无市”。按照国家和各地增补品种目录，各地基层医疗卫生机构一般有600种左右基本药物可选。但河南省项城市一位乡村医生说：“廉价的复方甘草片、退烧针剂及感冒胶囊等总是没货。”贵州省丹寨县一家乡镇卫生院负责人也表示，基药网上挂有538个品种，但能采购的只有220种。多地基层卫生部门反映，部分基本药物尤其是廉价药“有名无市”，主要是少数厂家当初为了挤进基本药物名录刻意压低价格，如今，这些药或因成本和销售价格倒挂停产，或因配送公司无利可图不送。催药，正在成为当下一些基层医疗机构的烦心事。更严峻的是，一些基层卫生部门负责人坦言，在财政保工资、绩效靠创收的背景下，也不排除基层医院暗中经营非基本药物，这些药藏在架子顶上、柜子里头，长此以往，基本药物制度可能面临反复。
再如，部分常用药、救急药难觅。据湖南、贵州山区一些医护人员反映，像治疗毒蛇咬伤的特效药蛇毒血清、治疗退行性关节病变(俗称老年关节炎)的透明脂酸钠、治疗小溃疡的蓝汞和红汞、治疗农药中毒的氯磷定等都不是基本药物。由于一些急救药、儿科药、妇科药、老年病药、结石病和风湿病药等未纳入基本药物，在一定程度上制约了部分地方基层卫生机构对常见病、多发病、慢性病的诊疗能力，助长了推诿病人的风气。江苏省扬州市宝应县实行基本药物制度后的第一个月，县人民医院病床使用率达120%，仅阑尾炎手术一个月就做了20例，而之前只有5例。
最后，少数基本药物的价格仍然虚高。有卫生部门干部和基层医生反映，这种情况突出表现为某些基本药物的采购价高于市场价，一些高价基药的“厂方代表”还频频以利益为诱饵鼓励基层卫生机构“报计划”。湖南省邵阳市一位卫生部门干部说，基本药物廉价药缺货、高价药“当家”，让他们将乡镇卫生院每次住院费用控制在1000元以下的目标很难实现。
为此，有业内人士建议基本药物制度要作三方面努力。
一是治“缺药”和“中标死”两手都要硬。针对部分基本药物不生产、不配送的“中标死”现象，北京市卫生局药械处处长岳小林结合当地经验介绍，今后应该在基本药物招标采购中要求企业递交“供应承诺书”，承诺供应价格不高于各省级药品集中采购现行价格，并在集中采购周期内“足量供货”，否则，剥夺中标或成交资格。同样，这种机制也适用于基本药物物流配送企业。柳树立等人则建议进一步梳理基本药物目录内药品，补充疗效好价格低的好药，剔除价格虚高的基本药物。
二是向“国家基本药物大流通”的方向努力。有专家认为，仅通过省级招标采购，解决不了基本药物产业链上游环节的问题。因此，可在普及基本药物制度的基层实现零差价之后，在升级采购规模缩小的背景下，以国家为单位扩大招标范围、提高市场规模。换言之，要将“省级基本药物制度”进化为“国家基本药物制度”，发挥全国统一招标、定点生产、统一配送的大国市场优势。
三是切实完善药品集中采购制度。现阶段，基本药物制度在推行中的诸多问题，病根多在于集中采购环节。以湖南省检察机关2010年以来侦办的部分医药监管领域职务犯罪案为例，截至2012年10月底，已有26人落网，其中包括湖南省药监局常务副局长刘桂生，以及省卫生厅药品集中采购办主任、省物价局药品价格处处长、药监局市场监管处处长等，这些人主要涉嫌通过药品集中招标采购等收受贿赂。其中，就有官员涉嫌在编制《湖南省新农合药品目录》《湖南省基本药物采购目录》和参与药品集中招标采购管理中多次为请托人牟利并受贿。
专家指出，目前各地药品集中采购正在形成卫生、发改委、纪检监察、药监、工商、财政等多机构参与的“采、管、监”分离、互相监督制衡机制。在此基础上，还应建立关键岗位轮岗、主办机构和当事人问责制度，并不断查找和堵塞药品投标报价、指导价和定价、招投标申诉处理办法与流程中存在的漏洞。对基本药物集中招标采购，应全程接受社会监督和举报，发现问题要及时认真查处并严格制裁责任人。(苏晓洲王丽郭久辉贾娜)
