美国自由执业模式及其转变，独立身份行医，可以自行开业，也可以不隶属任何一家医院。但是近年来越来越多美国医生也希望受雇于一家医院，有些事情做过去又做回头了。德国是多地点执业，既可以在医院供职，也可以在院外兼职，但他们必须会受到德国医生工会的评估。
大陆的医师执业情况如何？我们医师法这个时候出台没有提到多点执业，所以它规定取得医师资格可以向所在地县级人民政府卫生行政机构注册。包括《医师执业注册暂行管理办法》，意味着医生所在医疗机构只有一个机构。2009年4月中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，提出稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。并且做出详细的界定：医师多点执业，是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，但是不包括医师外出会诊。为什么外出会诊不属于多点执业呢？因为多点执业是按照约定的时间定期举行，具备长期性和稳定性。而外出会诊多半是随机性和临时决定的。
大陆医师多点执业的原则：经过批准 且在同一个省自治区、直辖市内不超过三个
卫生部对医师多点执业实行分类管理，比如医疗合作型，以整合医疗资源，方便患者就医为原则，开展纵向的和横向的医疗合作，包括在社区服务中心等等。第二种主动受聘型医师受聘在两个医疗机构执业，向行政部门审批增加多个执业地点。强调了医师多点执业的原则，一个要经过批准，增加执业地点，第二个应该在同一个省自治区、直辖市内，并且地点不超过三个。卫生部和办公厅在2011年7月25日指出，要把多点执业地点扩大到全国所有省份，特别是把过去强调副高以上人员降为中级以上，这个规定出台以后，比如成都，提出了副高以上职称多点执业无须第一执业单位同意，报备即可。深圳把过去的三个不再受限制了。
医生和医院对“多点执业”并不积极
第三部分与多点执业相关的问题，机关积极推进，毕竟是一个新生事物，叫好不叫座。有数据为例，比如云南省卫生厅，几年以来办理医师多点执业人数，只占注册人数5.32%，江苏推行一年多，只有230名医师申请多点执业。北京今年3月—6月只有十名医师真正签约多点执业。为什么？一个是医生有思想顾虑，请了多点执业医生一般是大医院有名医生，都是业务量饱和，超负荷工作，根本难以进行多点执业。第二个政策环境，从医院管理角度，担心多点执业会影响自己的本单位的年终考评，还要医疗风险角度，责任的归属问题没有确定。
医院应该来说态度不是很积极的，包括我所在的医院，为什么，从人才培养的角度，谁培养谁受益。我们把一个博士生培养成正高副高，最好在本医院工作时间一半，而一半在其他医院工作，退休了还在我们医院取退休工资，政策没有跟上。从人事管理角度来说，难以合理分摊医师工资、福利及应邀的社会保险。绩效评估也不好评估。政策应该完善，医疗责任事故归属问题，应该有所具体的规定。
多点执业该有协议和法律的支持
第四部分多点执业的医疗风险，尽管我们要积极推进医师多点执业，但是最重要的还得保证医疗质量和安全，首先就医师法、卫生部相关文件应该有一个认定，医师法应该做相应的修改，多年工作实践形成了一地一执业，一地一登记惯性思维，患者可能对多点执业的医生缺乏一种信任感。多点执业应该有协议和法律的支持。还有多点执业医师工作时间限制，不同的医疗机构管理的模式不同，可能影响患者诊疗的连续性。多点执业的流动性影响医师对于新技术，及高难度技术的掌握与熟练的程度。
比如与病人沟通时间会少，对病人的情况，你是多点执业，到处跑，可能掌握的程度有所下降。特别是当手术团队的时候，我们知道一个成功的手术，不仅仅是一个良好的技德，更应该有一个优秀的团队，有的手术者就适合哪个人给他当助手，哪一个护士可以给他配合得更好。还有围手术期应急情况，围手术期安全问题应该给予高度重视。
还有团队合作缺位，医师与助手，包括医师与本部门管理团队合作缺位问题，都应该提到议事日程上来。除此之外虽然在不同医疗机构手术设备配置有所差异，特殊检查、检验设备的差异包括检查结果解读水平，医疗服务，与医生本人良性互动等等，这些应该相对协调统一，才能产生良好的医疗效果。
多点执业催生医疗风险承担问题
最后一点关于多点执业安全风险的防控建议。大家知道昆明模式，团队式多点执业，避免了关于助手选择问题，团队多点执业，比一个单纯医生多点执业，就医疗质量和医疗安全来说更好。20多位医务人员以社会人身份分别在不同医院多点执业签约。就不是一个单位人了，这样原单位不必承担全部的工资或者其他方面的问题。美国一些国家医师就是自由职业者，医院提供场地核设施，医院和医生就是一种合同关系。团队式多点执业成功率更高，安全性更高。对于多点执业。在风险责任承担方面，无论在哪一家医院工作，医疗风险如何承担，都是必须首先考虑的因素，一份责权利明晰的合作协议，无论是团队还是医生十分重要。
多点执业需有法律保障
配套政策需要完善，刚才说了关于医师法和多点执业一些暂行规定，要上升到法律层面，要制定医师多点执业相关规定，比如资格准入，注销管理制度与诚信。多点执业的规则，考核办法，医师在第一、第二、和第三医师点相互法律关系和责任。还有医疗责任险，应该是投保标准一致，化解医疗纠纷的经济负担。建立全方位绩效考核评估体系，应该把医疗质量、病人安全放在重要的高度，同时多个执业机构间应该实行医疗执业行为信息共享，作为医师考核依据。与原执业机构，与第二、第三执业机构间主次关系，以及按绩效考核的统筹发放等等，避免医疗秩序的无序化。以托管、重组的方式促进资源流动，2010年托管地区三级甲等医院，采取托管的形式，院长由我们委派，六个专家在那里当科主任，每个周末派另外八到十个专家在那里坐诊。每年400多名专家在那里坐诊，托管两年来工作量大量增长，托管前1.1亿收入增加到3.14亿元，职工收入达幅度提高。这是咸宁医院专家会诊场面，当地三百万人民能够在当地享受到医院的医疗水平医疗服务。同时提升科研教研能力，获得省市科研课题，我们这种做法模式也被记者写到新华社内参给予报道。另外还要完善双向转诊机制，确保医疗安全，建立基于双向转诊和多点执业的绿色通道，完善医院间信息沟通系统，应该合理选择多个执业地点，最好是多个执业地点在一个地域共同的主管部门，有利于协调，有利于合理安排工作时间。类似于刚才张教授所说的英国、日本四加一模式，或者是美国每周必须有一天在社区坐诊等等。
医师多点执业在中国来说刚刚试行，敢问路在何方，路在脚下，只要我们积极探索一定会取得成功。某愁前路无知己，天下谁人不识君，我的报告汇报完毕了，谢谢大家。
(责任编辑：李扬钖)
